创伤性膈疝_4例创伤性膈疝麻醉体会

【www.zhangdahai.com--读书笔记】

  文章编号:1009-5519(2008)12-1850-02 中图分类号:R614 文献标识码:B      创伤性膈肌破裂是急性胸腹外伤中少见而严重的合并损伤 。由于多合并有严重的胸、腹、盆腔等部位的损伤,其临床表现错综复杂,若延误治疗,常可危及患者生命。 膈肌破裂如无腹腔器官疝入胸腔,多表现为创伤部位疼痛、呼吸困难、休克等,或因合并伤行手术探查时发现,临床上容易误诊。因而麻醉的危险性大,并发症发生率高,现报道如下:
  
  1 临床资料
  
  例1,患者,女,45岁,车祸致多发性肋骨骨折,血气胸、湿肺。患者胸痛、胸闷,中度呼吸困难,左侧呼吸音减弱,胸部平片和CT检查显示膈肌平面模糊,腹腔器官疝入胸腔,行急诊手术。入手术室后立即开放静脉通路,连续监测ECG、BP、SpO2、呼气末CO2,吸氧,局麻下行胸腔闭式引流。麻醉诱导:依托米脂0.1~0.2 mg/kg、氯胺酮0.5~1.0 mg/kg、异丙酚0.5~1.0 mg/kg、力月西0.05~0.1 mg/kg、芬太尼1~3 ?滋g/kg、琥珀胆碱1 mg/kg。麻醉诱导时采用Sellick手法,将环状软骨向脊柱方向下压,将食管上口压闭,以防反流误吸,气管插管成功后接麻醉机控制呼吸。麻醉维持泵注异丙酚4~6 mg/(kg・h)、泵注阿曲库安0.2~0.6 mg/(kg・h)、七氟醚0.5%~2.0%。术中见膈肌破裂约5 cm,行膈疝修补、脾切除术。
  例2,患者,男,25岁,饱食后胸腹部开放性刀刺伤,全身多处刀砍伤10分钟入院,痛苦面容,恶心呕吐1次为胃内容物,胸闷、胸痛、气促、明显呼吸困难,双肺呼吸音低,未闻及明显干、湿性�音,未作任何检查,行急诊手术。入手术室后立即开放静脉通路,连续监测ECG、BP、SpO2、呼气末CO2,予鼻导管吸氧。开放性气胸,先局麻行胸腔闭式引流。麻醉诱导同例1麻醉诱导时采用Sellick手法,将环状软骨向脊柱方向下压,将食管上口压闭,以防反流误吸。气管插管成功后接麻醉机控制呼吸。麻醉维持泵注异丙酚4~6 mg/(kg・h)、泵注阿曲库安0.2~0.6 mg/(kg・h)、七氟醚0.5%~2.0%。术中见膈肌破裂约2~3 cm,胃破裂,行胃、膈肌修补术。
  例3,患者,男,57岁,食管裂孔疝,进食后上腹部不适半年,休息后缓解,慢性支气管炎病史20余年,胸部正侧位片:右3、4、5肋变形,考虑陈旧性骨折可能。术前常规检查均正常,肝肾功能、电解质、心电图均正常。考虑闭合性迟发性膈疝。入手术室后立即开放静脉通路,连续监测ECG、BP、SpO2、呼气末CO2,吸氧去氮。麻醉诱导:依托米脂0.1~0.2 mg/kg、异丙酚0.5~1.0 mg/kg、力月西0.05~0.1 mg/kg、芬太尼1~3 ?滋g/kg、琥珀胆碱1 mg/kg。麻醉诱导时采用Sellick手法,将环状软骨向脊柱方向下压,将食管上口压闭,以防反流误吸。气管插管成功后接麻醉机控制呼吸。麻醉维持泵注异丙酚4~6 mg/(kg・h)、泵注阿曲库安0.2~0.6 mg/(kg・h)、七氟醚0.5%~2.0%。术中见膈肌破裂约2~3 cm,胃底部疝入左侧胸膜腔,经腹行食管裂孔疝修补术。
  例4,患者,男,18岁,胸腹部开放性刀刺伤,全身多处刀砍伤急诊入院,胸闷、胸痛、气促、轻度呼吸困难,双肺呼吸音低,闻及明显湿�音,未作任何检查。入手术室后立即开放静脉通路,连续监测ECG、BP、SpO2、呼气末CO2,吸氧去氮。麻醉诱导同例1麻醉诱导时采用Sellick手法,将环状软骨向脊柱方向下压,将食管上口压闭,以防反流误吸。气管插管成功后接麻醉机控制呼吸。麻醉维持泵注异丙酚4~6 mg/(kg・h)、泵注阿曲库安0.2~0.6 mg/(kg・h)、七氟醚0.5%~2.0%。术中见膈肌破裂约2~3 cm,胃肠破裂,行胃肠、膈肌修补术。
  
  2 麻醉体会
  
  急性期,创伤性膈疝常合并其他脏器损伤,其病情的严重性除与疝入胸腔脏器的多少和对胸腔脏器产生压迫的程度有关外,还与是否合并其他脏器和大血管的破裂出血有关。凡临近膈肌的下胸部、上腹部的急性暴力性损伤,伤侧胸部闻及肠鸣音或上腹部空虚感,胸腔闭式引流或胸腔穿刺抽出液体性质与呕吐物相同,麻醉医生均应想到膈肌破裂的可能。由于膈肌随呼吸运动而活动,且胸腹压差明显,故膈肌破裂后不能自行愈合,一经确诊,主张及早手术,宜选用气管插管全身麻醉。早期膈肌破裂的症状没有特异性或几乎没有症状,可能早期膈肌裂口较小。胸部或上腹部闭合型损伤后,一侧胸痛并向同侧肩部放射,为膈肌损伤的典型症状[1]。
  创伤患者多非空腹,防止呕吐、误吸极为重要。疼痛、恐惧、休克和药物等因素可使胃排空时间延迟,进食与受伤时间间隔短者,胃内容物存留更显著,麻醉诱导前应明确患者进食与受伤的间隔时间。有人强调,伤后24小时内都存在呕吐、误吸危险,因此,对急诊患者,应一律视为饱胃病例,慎重处理[2]。 故术前应用抗酸药并放置鼻胃管进行有效的胃肠减压,对于急症未予严格禁食者,麻醉诱导时采用Sellick手法,将环状软骨向脊柱方向下压,将食管上口压闭,以防反流误吸。
  这类患者病情危重,麻醉前应争取时间对病情做尽可能的了解和评估,以便选择合适的麻醉药物和方法,对可能出现的意外和并发症采取防治措施。全麻诱导药应使用对循环影响小的药物,如芬太尼、力月西、依托米脂、氯氨酮等。严重创伤患者,麻醉药物的治疗指数非常低,因此用量比正常少。
  急性期膈疝或迟发性膈疝均可造成腹腔脏器对心脏及大血管的压迫,可能导致循环功能衰竭,麻醉期间使用面罩正压通气导致的胃肠道积气膨胀或肌松药导致膈肌松弛,使腹腔脏器更容易疝入胸腔,它们可加重对心脏和大血管的压迫,进一步导致循环衰竭,估计裂口较大或检查发现疝入胸腔脏器较多时应避免使用肌松药以及面罩辅助呼吸,在保留自主呼吸下行全麻插管,并要求手术者做好立即手术的准备,以便在发生循环衰竭时尽早将腹腔脏器还纳,改善循环功能[3]。
  围手术期容易发生循环、呼吸功能不全,应直接动脉压、中心静脉压、SpO2、呼气末CO2以及潮气量和气道压监测,同时应注意其他合并伤所造成的病理生理变化及麻醉要点,由于外伤性膈疝多合并低血容量,围手术期应注意予以纠正。
  严重胸腹部穿透伤或闭合性创伤导致膈肌破裂引起腹腔内脏器疝入胸腔,引起创伤性膈疝,一般无真性疝囊。穿透伤所致的膈疝裂口较小,而闭合性钝伤所致膈疝裂口较大,其临床表现取决于创伤的性质,膈肌裂口的大小、疝入胸腔脏器的种类多少、速度、是否合并梗阻或绞窄,以及合并伤的严重程度。膈肌破口大、疝入胸腔脏器较多,或发生梗阻或绞窄,急性期表现为下胸或上腹部剧痛、呕吐、胸闷、心悸、呼吸困难,甚至发绀、休克等;疝入的腹部脏器少,可无明显症状或仅感上腹部不适,逐步转化为慢性期,有75%~85%的慢性期患者在外伤后3年内发生胃肠道梗阻症状[3]。
  
  参考文献:
  [1] 蒋德生,钱永跃,徐卫华.创伤性膈疝误诊16例分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(3):603.
  [2] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].第三版.北京:人民卫生出版社,2003.1327.
  [3] 郑利民,王明玲.少见病的麻醉[M].北京:人民卫生出版社,2004.241.
  收稿日期:2008-01-30

本文来源:http://www.zhangdahai.com/2019/dushubiji_0302/1066.html

麻醉 体会 创伤性
  • 相关内容
  • 热门专题
  • 推荐排行
  • 随即浏览
  • 网站地图- 手机版
  • Copyright @ www.zhangdahai.com 大海范文网 All Rights Reserved 京ICP备17136666号
  • 免责声明:大海范文网部分信息来自互联网,并不带表本站观点!若侵害了您的利益,请联系我们,我们将在48小时内删除!