自体颏部截骨成形术【自体乙状结肠人工阴道成形术探讨】

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  文章编号:1009-5519(2008)23-3563-01 中图分类号:R6 文献标识码:B      自1989年以来,我们共完成乙状结肠人工阴道成形术21例,现报道如下。
  
  1 资料和方法
  
  1.1 一般资料:21例中年龄19~28岁,平均年龄23.5岁,均未婚。均有闭经史,患者均发育正常,有19例为典型女性特征,乳房发育丰满,腋毛正常分布,外阴发育正常,阴道仅呈1~1.5 cm凹陷,子宫发育异常,有5例为指头大小肌性硬结节,2例为小子宫,约为2.0 cm×2.5 cm,其余为两附件间有索状组织连结,19例卵巢及输卵管均正常。另2例表现为“两性人”,而愿作为女性。
  1.2 方法:取膀胱截石位,留置导尿管,腹部及会阴部同时消毒铺巾;手术分腹部及会阴部两组进行。腹部手术取乙状结肠段及肠吻合后,再上下配合完成阴道造穴及肠管移植。腹部组:取左下腹旁正中切口,开腹后探查内生殖器,了解其发育情况,同时探查乙状结肠系膜长度及其系膜血管分支及分布,于骶骨岬下方作为切除乙状结肠肛侧的平面,由此向结肠近端测量18 cm,并切断;同时注意保留乙状结肠断端的血供,采用改良血管离断法(即保留乙状结肠及其动静脉弓,在切断左结肠动脉下行支的同时,再切断乙状结肠最下动脉)。会阴部组:在膀胱与直肠腹膜反折处,剪开腹膜约3~5 cm,在其疏松结缔组织间向下钝性分离,直至阴道前庭。将阴道口凹处顶起,开始会阴部手术,在腹部手术者引导下,向内分离,直至两组手术互相沟通。腹部手术者以三指打开其间隙,形成人工穴道。将游离切取之乙状结肠提出,在阴道凹陷处与下移结肠黏膜外翻缝合。近端封闭,远端和前庭开口处黏膜用3~0肠线缝合6~8针形成阴道外口。
  
  2 结果
  
  本组21例均获随防,长达5年以上,手术全部成功,术后测量代阴道长度14~15 cm,术后3个月可以结婚,人造阴道有分泌物,早期略带异味,半年后气味消失,性生活男女双方均感满意。
  
  3 讨论
  
  3.1 乙状结肠切取的长度:考虑到切除后游离肠管的收缩及手术后患者能获得满意的性生活,切取肠段的长度以16~18 cm为宜。术中既要有足够的肠道长度为代阴道,又要保证肠段的血供。以往的手术均主张保留直畅上动脉,也有文献报道保留乙状结肠最下动脉。本组采用改良的血管断离法,我们体会这一改进有以下优点:(1)能增加代阴道肠管的游离长度3~4 cm;(2)同时增加肠系膜的游离度;(3)有利于人造阴道手术完成后直肠上端与乙状结肠吻合。此时直肠上端的血供来自两侧髂内动脉分支痔中动脉等供应。
  3.2 人工阴道重建的探讨:移植乙状结肠管能否顺利下置,决定于3个因素:(1)肠段要有足够的长度;(2)移植肠段的系膜血管蒂的长度;(3)人造道腔直径大小。
  3.2.1 如何保证移植肠管的长度:本组前3例手术采用文献报道的公式,切断肠段=盆腔深度+1/2系膜长度。而用本组改良的方法断离血管可免除繁杂的测量手续,又可获得足够肠管长度。
  3.2.2 关于游离乙状结肠系膜长度:一般来说肠系膜长度不至于影响乙状结肠的下降和移植,困难的是其系膜内血管相对较短,从而影响系膜的下移。离断左结肠动脉下行支及乙状结肠最下动脉时,宜尽量靠近主干分支处,保持乙状结肠动脉及三级血管弓的完整性。同时切断直肠上动脉,切断下端结肠时,应尽量低位,而后行结肠及直肠上段吻合。
  3.2.3 人造穴道:在尿道下方紧贴疏松组织向前推进,尽可能在阴道前庭附近分离,同时借助腹部手术者的引导于腹膜返折处切开并进入,以术者手指反复试约容纳三指为度,形成人工阴道穴腔。将游离肠段从上而下,自人工腔穴内拖出,在阴道凹陷处与下移结肠黏膜外翻缝合。手术操作中,要注意远离尿道口,切忌把尿道口缝入阴道内,以免性生活时导致尿路感染。
  代阴道肠管逆置还是顺置:取决于代阴道外口缝合的张力,即何端缝合张力小,何端有利于固走,则选用哪端作外口。本组9例均采用逆置法,不论是肠管的长度还是系膜血管蒂的张力都感到十分满意。
  3.3 恢复原结肠的连续性和扩代阴道口:乙状结肠段切取移植后,原结肠要恢复连续性。为防止肠瘘发生,除术前常规肠道准备外,吻合肠管时两端一定要无张力;手术操作中,要注意肠黏膜内翻缝合保持吻合口两端血供良好;肠系膜对侧肠管应多切些;术毕直肠扩肛三指3~5分钟,这些对预防吻合口瘘的发生都很重要,同时术后必要的禁食也是不容忽略的。
  本术式3个月后如果尚未完婚,需间歇性以模型自扩结肠代阴道外口,以免会阴皮肤缩窄。
  收稿日期:2008-06-27

本文来源:http://www.zhangdahai.com/2019/kexuekejigongwen_0302/452.html

乙状结肠 阴道 自体 探讨
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