急性血行播散型肺结核并发脑梗死1例 心脏粘液瘤脑梗死肺结核

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  1 病例介绍      患者,女,38岁,发热、咳嗽、盗汗及消瘦42天。患者曾于8个月前因尿毒症在外院行右肾移植术,术后一直服用“环孢菌素A及强的松”等抗排斥药物,住院4个月,出院1周后复查肝功能,乙肝病毒标志物阳性,拟诊断“乙型病毒性肝炎”再度住院。治疗过程中出现发热、咳嗽及盗汗,胸片示两肺粟点状阴影,大小密度一致,分布均匀,以两中上肺野为主,诊断为急性血行播散型肺结核,转科前肝功能ALT 75 U/L,TBIL 54.6 ?滋mol/L,IBIL 32.2 ?滋mol/L,TP 44 g/L,ALB 27 g/L。消瘦、面色晦暗,全身皮肤轻度黄染,无肝掌及蜘蛛痣,巩膜中度黄染,双肺听诊(-),无干湿性�音及胸膜摩擦音。腹饱满,右肋弓下可见一长约10 cm的手术疤痕,无腹壁静脉曲张,肝脾肋下未及,移动性浊音阳性。因患者肝功能异常一直未行抗痨治疗,仅予护肝治疗。期间每周复查一次肝肾功能,黄疸指标明显下降,转氨酶无明显好转。入院2周后肝功ALT 131 U/L,AST 196 U/L,TBIL 28.9 ?滋mol/L,IBIL 18 ?滋mol/L。病程中无头痛、呕吐、精神神经症状。患者入院3周曾诉右侧肢体麻木、无力,持续约5~15 min后自行恢复,每日发作2~3次,未引起重视。1~2日后突然出现右侧肢体活动障碍伴言语障碍,无头痛呕吐、大小便失禁及肢体抽搐等。查体:神清,左侧鼻唇沟变浅,伸舌右偏,鼓气、吹哨动作障碍,右上肢肌力Ⅱ级,右下肢肌力Ⅰ级,肌张力减低,持续15 min后自行恢复。急行头颅CT示左侧内囊后方见小片状低密度影,边缘模糊。诊断为脑梗死(TIA)。予扩张脑血管、抗凝及营养脑细胞等治疗。治疗2周后,患者右上肢肌力恢复至Ⅳ级,右下肢完全恢复。复查胸片示急性粟粒型肺结核明显吸收好转。期间多次复查肝、肾功能均在允许范围(正常值2倍以内)。患者好转带药出院,定期随访。
  
  2 讨论
  
  本例患者起病前有多次TIA发作史,静态起病、意识清楚,神经系统定位体征明显,生命体征平稳。CT片示左侧内囊后支及外囊后方见小片状低密度影,边缘模糊。患者年龄较轻,既往无高血压、冠心病及糖尿病史,因器官移植术后,有长期服用免疫抑制药物史。住院期间监测血压均在正常范围,多次查血糖、血黏度、血流变亦正常。脑梗死原因主要考虑与结核所致结核性脑动脉炎,使管腔变细、狭窄及闭塞,导致急性脑血液循环障碍,使脑供血不足、脑血栓形成。如对结脑症状的急性粟粒型肺结核患者常规行CSF检查,结果20%符合结脑的诊断。因此,粟粒型肺结核CSF应列为常规检查,可获早期诊断,从而早期治疗,以免病情恶化。
  收稿日期:2008-04-28

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肺结核 并发 播散 脑梗死
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