[急性胆囊炎超声影像诊断与辨证治疗]胆囊炎的症状及治疗

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  (南京中医药大学第一临床医学院,江苏 南京 210000)��      摘 要:急性胆囊炎易被误诊为肝管及胆总管结石,延误治疗。因此在急性胆囊炎超声影像诊断、鉴别与辨证的过程中,要见微知著,全面细致,中西杂糅,经充分考虑再下结论,才能具有准确的判断力和较强的预见性;此外,在该病的治疗上要审时度势,选择正确的手术方案或实施保守治疗。�
  关键词:急性胆囊炎;超声检查;影像诊断;辨证�
  中图分类号:R575.6文献标识码:A文章编号:1673-2197(2009)03-0110-02�
  
  急性胆囊炎易被误诊为肝其它疾病,因此在检查时要做到以下几点。�
  
  1 见微知著,全面细致――精确与其它病症相鉴别�
  
  急性胆囊炎常常被误诊为肝管和胆总管结石,可能由于检查时肝管及胆总管内可见多个回声增强光团,并伴声影;很可能是由于胆道炎性梗阻,胆道内炎性细胞,组织碎屑沉淀凝集成团而造成的强回声被误诊为结石。因此对于胆囊附近回声带的增强要多作考虑,以区分结石和炎性梗阻的团块。相类似的,急性胆囊炎也常与急性胰腺炎相混淆,并且相互影响,有急性胆囊炎合并胆囊炎者,也有急性胰腺炎合并胰腺炎者。前者胆囊轮廓明显增加,壁毛糙,增厚明显可呈双层,张力增高,透声差;后者以胰腺轮廓明显增大、增厚为特征。应在进行体格检查、生化检查(血、尿淀粉酶测定等)时,结合超声等检查进行鉴别。此外,临床也有右下肺炎被误诊为急性胆囊炎的病例,尤其是一些原先有慢性胆囊炎、胆结石病史的右下肺炎患者。当患者恶心呕吐、右上腹疼痛、发热并伴咳嗽,超声显示胆囊体积增大、壁增厚、有结石影时,一般多忽略了发热伴咳嗽症状,仅考虑为慢性胆结石急性发作。但是作胆囊炎治疗后并未见效,再拍胸片发现右下肺密度增高影,才考虑为急性右下肺炎。这也说明在超声检查的同时还要充分结合患者的症状、体征及发病原因,综合考量,再下结论。�
  回顾文献,也可见到一些过于肥胖、腹壁下垂的急性胆囊炎患者被误诊为急性阑尾炎的报道[1]。其误诊原因是:这一类病人体型过于肥胖,胆囊深陷,大网膜与壁层腹肌隔离,右下腹腹膜直接接受刺激,表现为右上腹疼痛不明显,且疼痛偏于右下腹,与阑尾炎症状类似。�
  
  2 中西杂糅――辨病与辨证相结合�
  
  急性胆囊炎在分型中应该多属于肝胆湿热型和热毒型,发病急,转变快。也有部分病症由肝郁气滞引发,病情较轻浅。根据《中医影像诊断学》分类标准[2]:肝胆湿热型:胆囊轮廓明显增加,壁毛糙,增厚明显可呈双层,张力增高,透声差,囊内可有弥漫性小光点或中等强度之沉积性回声,为伴结石或结石嵌顿,结石可较多,以大中结石为主,肝内胆管、胆总管、肝总管可模糊毛糙;热毒型:胆囊极度增大,壁增厚明显,呈低回声暗带,囊后壁远端回声增强区不明显,胆囊内透声差,见散在不均细光点,无声影,结石往往以大结石为主,分布在胆囊颈、胆囊管,同时伴胆总管结石,胆总管壁毛糙增厚、模糊或扩张;肝郁气滞型:胆囊形态正常或略大,壁毛糙也可稍增厚,透声正常或稍差,伴结石时或较高,以中等结石为主;肝部脾虚型:胆囊细长或缩小,甚则变型,囊壁增厚,厚薄不均,呈不规则形,与周围粘连,胆囊轮廓与肝脏分界不清或消失,透声差,张力低,胆汁少,紧裹结石,以中小结石为主,胆囊收缩率明显降低。�
  常熹[3]对104例急性胆囊炎的超声影像根,据上述分类与中医临床辨证证型的符合率统计摘录如下:其中肝郁气滞型65例中63例符合,符合率达96.9%;肝胆湿热型32例中26例符合,符合率达81.3%;肝郁脾虚型6例中有5例符合,单独1例的热毒型并不符合,但尚不能说明问题。由此可见中医证型和影像学的这一对照关系是可以成立的,在一定程度上有很高的参考价值。因此,在临床上,我们可以应用中医的辨证分型预测急性胆囊炎可能的超声表现,也可以根据超声表现参考并证实自己的辨证,有助于进一步的治疗。当然从分类标准看,从肝郁气滞型到肝胆湿热型,再到热毒型的超声对照标准,是一个病变程度由轻到重的分层体现过程,也体现了病情由轻到重的发展,对每一阶段中医证型和西医超声特点都是很好的体现。�
  
  3 审时度势――正确选择手术方法�
  
  目前普遍认为急性胆囊炎在发作期宜早发现、早诊断、早治疗、早手术。虽然胆囊炎的超声检查判断并不困难,但是必须充分结合其发病期、病变的超声检查情况,注意排查。尤其遇到复杂情况如炎性水肿明显、结石嵌顿颈尾部、回声不清晰、胆囊壁增厚显著等情况时要及时准确地判断,选择保守或手术治疗,确定手术的方法及手术注意事项。尽量减少采取腹腔镜未果转投开腹切除手术的情况,并且对手术中的问题要有一定预见性,做到审时度势,正确选择手术方法。以往急性胆囊炎是不主张用腹腔镜的,尤其结石性的急性胆囊炎,过去是腹腔镜切除的相对与绝对禁忌证[4]。但是随着技术改良革新,很多急性胆囊炎手术可采取创伤小、恢复快的腹腔镜,但是有些病人由于胆囊严重感染发炎或者发生胆总管阻塞、巨型结石等情况,仍然需要做开腹胆囊切除术。因此超声检查的正确判断对选择手术方法至关重要。此外结石数量、大小,结石部位和胆管长度密切相关。若在急性期即使可见明显水肿,但是结石较小而少或无,胆管长度较长,粘连程度较轻,浆膜粘膜容易分离,仍然可以使用腹腔镜。但是如果胆囊壁增厚明显,腹腔镜手术难度加大。此外若有结石多发或巨大,胆管较短,粘连严重等要考虑开腹手术。当然这些影响因素相叠加,或单个因素越严重,开腹手术的难度也会越大。另外手术必须要考虑胆囊三角区解剖时不清晰伴脂肪沉淀、胆管难剥离、出血量增加、胆囊破漏和移出困难等各种情况。尤其值得注意的是:如果超声检查显示胆囊肿大,胆囊颈部不清,必须在排除十二指肠气体干扰的情况下考虑是否是颈部结石嵌顿,这种情况一般开腹手术也比较困难,因为结石声影影响到了胆囊管结石到胆总管距离的测量,并且可能伴有比较严重的炎症渗出。�
  
  4 结语�
  
  在急性胆囊炎超声影像诊断、鉴别与辨证的过程中,要见微知著,全面细致,中西杂糅,充分考虑再下结论,方能具有准确的判断力和较强的预见性;治疗上要审时度势,选择正确的手术方案或行保守治疗。汉•袁康《越绝书•越绝德序外传》:“故圣人见微知著,睹始知终。”在急性胆囊炎的超声检查中,尤以见微知著最为关键。必须遵循此道,从而把握病情,虽不为圣人,亦为医道也。�
  
  参考文献:�
  [1] 方斌.急性胆囊炎误诊为急性阑尾炎25例临床分析[J].实用乡村医生杂志,1995,5(10):31.�
  [2] 恽敏.中医影像诊断学[M].第1版.南京:南京出版社.1994.�
  [3] 常熹.中医影像诊断学胆囊炎篇实用价值探析[J].江苏中医,1988,19(2):15.�
  (责任编辑:陈涌涛)

本文来源:http://www.zhangdahai.com/2019/yiyuangongzuozongjie_0322/29723.html

胆囊炎 辨证 超声 诊断
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