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文章编号：1009-5519（2008）16-2503-01 中图分类号：R47 文献标识码：B 我科自2005年1月~2007年12月共收治老年重型颅脑损伤病人36例，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：男21例，女15例，其中60~70岁23例，71~80岁8例，81岁5例，平均66.7岁。病程1~3个月，入院时GCS评分＜8分，其中脑挫伤8例，脑挫伤伴脑内血肿12例，原发性脑干损伤6例，硬膜外与硬膜下血肿10例，病史中有慢性支气管炎、原发性高血压、心力衰竭、支气管哮喘阻塞性肺气肿、糖尿病发病率较高。如不及时治疗，可使病情进一步加重，从而引发全身多系统并发症而危及生命。
1.2 感染因素：肺部感染是老年重型颅脑损伤晚期主要死亡原因，造成肺部感染的因素很多，主要有：老年人由于呼吸道肌张力降低，肺活量减少，氧和利用能力下降，肺组织修复机能减退，呼吸道自净能力下降，加上自身免疫能力弱，病情需要长时间卧床，引起呼吸道肺部分泌物坠积。
2 护理对策
2.1 保持呼吸道通畅：老年颅脑损伤病人伴有不同程度的意识障碍，丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除。血液、脑脊液及呕吐物等均可引起误吸，舌根后坠也可引起严重的呼吸道梗阻。因此，在抢救时，应尽快清除口腔和咽部血块和呕吐物，将病人侧卧位或放置口咽通气管，当病人呼吸困难，气管内分泌物增多，排出不畅，应及时行气管插管或气管切开，减少呼吸道阻塞，增加有效呼吸，减少脑组织缺氧。
2.2 早期预防肺部感染
2.2.1 呼吸道的湿化：通过湿化增加呼吸道纤毛活动能力，稀释痰液，防止分泌物干涸、结痂、使痰液排出，肺部感染率随气道湿化程度降低而升高，因此必须进行充分的气道湿化。（1）要保证室内温度在22~24 ℃，湿度50%~60%；（2）补充水分：每日鼻饲清水，可少量多次，并给予静脉补液，增加体内水分；（3）氧气的湿化：每日更换湿化瓶内的无菌注射用水，应用雾化吸入装置，3次/日，15~20分/次，或采用微量注射泵将湿化液持续气管内滴注。
2.2.2 确定痰液位置适时吸痰：试验证明，肺部感染的危险性随着吸痰次数的增加而增加，因此，不应频繁吸痰，可在病人床旁或胸部听诊，听到痰阻声或痰鸣，应立即吸痰。吸痰动作要轻、稳、准、快，以防气管损伤，时间不宜超过15 s，严格无菌操作，每次吸痰前后要充分吸氧，吸痰吸氧交替进行。如痰液黏稠，可在气管内注入雾化液（生理盐水20 ml+庆大霉素8万U+糜蛋白酶4 000 U）以稀释呼吸道分泌物，有利于痰液排出。
2.2.3 加强翻身拍背：保持床铺平整整洁，病人1~2 h翻身叩背1次，防止痰液坠积，间接地使附着在肺泡壁周围及支气管壁上痰液松动脱落，以利于痰液排出，翻身时动作要轻柔、缓慢，不可过猛， 拍背动作要准确，用力适度，并注意病人保暖避免受凉，同时观察病人的呼吸、神志情况。
2.2.4 严格管理：保持室内空气新鲜，定时通风，每日进行有效的空气消毒，定期做空气细菌培养，限制人员探视。
2.3 加强口腔护理：因病人无吞咽咳嗽反射，行气管切开再加上鼻饲饮食，可使咽部细菌侵入呼吸道而致吸入性肺炎，因此做好口腔护理，可减少肺炎发生，2~3次/天，口腔护理液可根据口腔酸碱度和黏膜症状选择，定期做口咽部细菌培养，合理应用控制口腔感染的药物。
2.4 病情观察与监测：监测颅内压及生命体征，密切观察呼吸音，严格交接班，定期做血气分析，监测血氧饱和度，及时调整呼吸参数。在气管切开试堵期间，也要严格观察血氧饱和度变化，以判断堵管是否适应。
2.5 加强营养，提高机体抵抗力：老年颅脑损伤后病人处于高代谢和负氮平衡状态，尽早给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，无上消化道出血时，应早期采取肠内营养，术后第三天开始鼻饲，从小量开始，根据胃肠道功能和消化情况逐渐增加，注意鼻饲过程中严防误吸，以免发生吸入性肺炎。
2.6 控制和治疗肺部感染：当病人出现肺部感染时，应做痰细菌培养和药敏试验，及时准确地查明细菌种类，早期足量使用有效抗生素是控制和治疗肺炎的关键。同时也可选择在纤维支气管镜下吸痰，达到早期预防和降低肺部并发症。
2.7 避免和减少医源性感染：对病人已发生肺部感染，必须进行隔离，防止交叉感染，加强无菌技术操作，对呼吸机管道、雾化器应定期进行严格消毒。采用一次性吸痰管，手套使用要规范，操作后严格按流程洗手。
3 体会
老年重型颅脑损伤病人并发肺部感染，由不同因素、不同的细菌引起，肺部感染是死亡的重要原因，护理的重点是保持呼吸道通畅，早期预防肺部感染和采取有效的治疗及护理措施对降低死亡率，提高老年生存质量至关重要。
收稿日期：2008-03-28
