【www.zhangdahai.com--个人简历】
[摘要]目的：探讨老年性急性肾功能衰竭(ARF)发病情况，总结老年性ARF病因和发生率，为早期防治提供理论依据。方法：收集我院2000年1月～2005年12月住院老年性ARF患者65例，分析肾前性、肾性和肾后梗阻性各种病因、发生率、治疗和转归。结果：65例患者中，肾前性28例，占43％，病因为外伤、术后失血、失液。肾性26例占40％，主要病因为药物、感染、休克等。其中药物所致12例，占46.2％。肾后梗阻性¨例占17％，病因为各种泌尿道肿瘤、前列腺增生、尿路结石。18例肾活检，其中小管和间质病变14例。结论：医源性ARF是主要原因，其中药物因素已占首位。老年性ARE早期诊断有助于治疗，缩短病程，改善预后，提高存活率。
[关键词]急性肾功能衰竭；老年性；临床流行病学；小管和间质病变
文章编号：1009-5519(2008)08-1115-02 中图分类号：R5 文献标识码：A
肾脏的结构和功能随着年龄增大，发生一系列相应的变化。这些变化虽不影响老年人机体维持正常的水和电解质平衡，却影响机体对应激和疾病状态的适应能力，因此，老年人易患肾脏疾病。通过本院住院老年性急性肾功能衰竭(ARF)患者65例进行相关因素研究，探讨其病因、临床特点、病理特征、治疗方法及预防措施。以提高老年性ARF的生存质量。
1 对象与方法
1．1 病史采集和诊断标准：收集本院2000年1月～2004年12月住院老年性ARF患者65例，均符合下列条件：(1)年龄≥60岁。(2)在数小时至数天的时间内肾小球滤过率较基础值降低50％，或血清肌酐较基础值上升50％，或肾功能急剧减退到需要符合透析的程度。
1．2 ARF分类：按病变部位不同分为肾前性、肾性和肾后性。肾前性ARF根据全身情况如口干、皮肤皱褶、腋下干燥、药物使用情况、血压。尿／血渗透压＜1.3、血尿素氮上升幅度大于SCr的升高、SCr＜450 μmol/L。其中男43例，女22例，平均67.8±2.5岁。急性肾功能衰竭的病因：严重烧伤3例，失血性休克2例，严重创伤3例，外科手术后3例。胆管术后1例，用丁胺卡那霉素3例，甘露醇2例，ACEI 3例，利福平1例，造影剂3例，肾原性出血热7例，肾病综合征6例，鱼胆中毒2例，重症胰腺炎5例，肺栓塞1例，系统性红斑狼疮2例，糖尿病伴心衰2例，系统性炎症反应综合征2例。大面积心肌梗死3例，直肠癌2例，结肠癌l例，输尿管癌1例。子宫颈癌1例，尿路结石1例，前列腺增生5例。急性肾功能衰竭患者基础疾病：高血压动脉硬化43例，糖尿病13例，痛风3例，心力衰竭5例。恶性肿瘤5例，前列腺增生6例。
1．3 方法
1．3．1 病因分析：(1)肾前性28例，占43％。多因严重创伤、外科手术后、失血性休克、脱水、呕吐、腹泻、大量使用利尿剂使机体的有效血容量不足而又未能及时扩容所致。(2)肾性26例占40％。肾毒性物质：其中药物所致12例，如先锋霉素、丁胺卡那霉素、甘露醇、ACEI及造影物所致。(3)肾后性11例占17％，病因为各种泌尿道肿瘤、前列腺增生、尿路结石。
1．3．2 临床特点：老年患者可仅表现为食欲减退、厌食或疲乏、感觉不适、肌肉疼痛等模糊主诉；脱水主要表现为眼睛凹陷，但老年人皮肤弹性减退，因此用皮肤皱褶难以作为脱水指标，腋下干燥是衡量老年人脱水相对稳定的指标；严重脱水可出现体位性低血压和心动过速。老年患者需行直肠或盆腔检查，以排除前列腺肥大、妇科肿瘤及粪便嵌塞所致尿路梗阻。
1．3．3 病理诊断：ARF病理诊断：急性肾小管坏死9例，急性间质性肾炎5例，急性肾皮质坏死4例。年龄不是肾活检的禁忌证。肾活检的适应证包括：(1)少尿超过2～3周。(2)非梗阻性无尿，(3)急性肾功能衰竭合并有全身性疾病，如急性间质性肾炎、急进性肾小球肾炎、血管炎等。
1．4 治疗措施：(1)尽快去除诱因，如前列腺增生、恶性肿瘤所致的输尿管阻塞。尽早作膀胱或输尿管造瘘术。(2)停用对肾脏有损害的药物。(3)积极预防感染，选用对肾毒性小的抗生素，根据肌酐清除率调整剂量。(4)纠正脱水，补充血容量，对失血、脱水。尽快扩容，纠正电解质及酸中毒。在补充液体和电解质的基础上，对持续少尿可使用40mg速尿，若1小时内无利尿作用，可再用200～400mg速尿静脉滴注。(5)对少尿型或肌酐、尿素氮短期内迅速增加。对利尿无反应，应及时进行透析治疗，以血透为主，不能耐受者或有禁忌证者选用腹膜透析；严重者合并有多功能脏器衰竭或休克、严重感染者立即给予连续性肾脏替代治疗(CRRT)。
1．5 转归：经过积极的对症治疗，其中临床治愈27例，依靠药物维持肾功能7例，依靠血液净化维持生命15例，死亡16例。
2 讨论
ARF是老年人的常见病，由各种原因所致的一组临床综合征，并随着年龄的增加而增多，在60岁以上的老年人中其发病率为普通人群的3～5倍，属于有代表性的老年病。老年人容易出现ARF，主要与下列因素有关。(1)老年肾脏解剖和生理功能的特异性改变，肾血流量与年青人相比减少幅度达50％，肾小球滤过率下降，主要与高血压、高蛋白饮食、肾血管硬化、脂质代谢异常及某些血管活性因子的改变相关；尿浓缩功能减退及阀值升高增加了脱水和血容量不足倾向等。(2)多合并高血压血管硬化、糖尿病、痛风、心力衰竭、恶性肿瘤，具有损害的肾脏基础，对许多肾毒性药物更敏感。(3)医源性ARF：①手术治疗后引起ARF占老年人ARF的1/3，术中术后体液丢失、低血压均可导致ARF。在原发肾脏疾病的过程中，由于合并症或治疗措施不当出现肾前性血流灌注下降或肾单位血流灌注不足而致，治疗关键在于即时纠正和调节肾脏血流灌注，故术前术中术后应积极补液，最好每日饮水2L左右，若不能口服补液(如术前)，可静脉滴注等渗盐水，避免使用无电解质的液体如葡萄糖和果糖液，少尿，心功能差，必须监测中心静脉压(Cve)，确保CVP在0.785～0.981kPa(8～10cmH(ARF)O)，低于此值，则补液量需增加；同时加强营养支持和预防感染，可显著降低ARF的发生率。②不合理的使用药物，导致肾毒性增加。本组所使用药物均为临床常用药，如利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、氨基甙类等，故临床治疗时应严格掌握其适应证及剂量，应根据肌酐清除率而不是血肌酐水平决定肾毒性药物的使用剂量：药物引起的急性肾衰经过积极的治疗绝大多数患者可完全恢复肾功能。在原发肾脏疾病的基础上，由于合并症(如肾脏病患者合并胃肠炎等)或治疗措施不当出现肾前性血流灌注下降或肾单位血流灌注不足而致，治疗关键在于即时纠正和调节肾脏血流灌注。各种肾病应用大量非类固醇消炎药引起肾皮质血液供应下降或血’管紧张素转换酶抑制剂因肾小球压下降而致肾小球灌注下降所致，即时停用有关药物可使肾功能恢复；近年来放射介入学的发展，造影剂在临床上广泛使用使老年人ARF增多，应引起广泛注意，因避免使用静脉尿路造影而应用B超引导下顺行经皮肾尿路造影新技术及无创伤性照相和放射同位素检查。(4)易患阻塞性尿路疾病。老年人易罹患恶性肿瘤及前列腺增生，本组6例因前列腺增生所致ARF，故应积极治疗原发病，因为肾功能恢复的可能性与梗阻持续的时间呈负相关，即使是晚期肿瘤患者，解除尿路梗阻也可能使近期预后得到一定改善，因而在临床上正确诊断、及时处理肾后性ARF的意义重大。
本组研究发现年龄大原有基础疾病患者，易合并多器官功能衰竭，影响肾功能，特别是伴有呼吸功能衰竭、心力衰竭、恶性肿瘤者，死亡率高。治疗方面：对老年人，透析指征应放宽，预防性透析治疗可缩短ARF病程，提高生存率。而CRRT具有血流动力学稳定，对心血管功能影响小，可持续静脉用药及营养支持疗法，对感染中毒导致ARF中许多细胞因子如IL-I、TNF,心肌抑制因子等能满意透出，且方法简单，床边即可实施。死亡率与青壮年相比，单纯ARF老年组死亡率16％，青壮年死亡率5％，3个脏器衰竭老年组死亡率55％青壮年组死亡率20％，而即使给予充分的透析仍有死亡发生，可能的解释是：血透仅能代替肾脏的滤过功能，并末代替肾脏其他重要功能间。肾脏不仅是重要的排泄器官，而且有重要的吸收，内环境稳定，代谢和内分泌功能。在ARF时，这些功能均受损，因此败血症、心肺功能衰竭已成为ARF最常见的死亡原因。
