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纵行黑甲是临床表现为指（趾）甲床上甲根部至甲远端的褐色或黑色条带的一组疾病。不同性质的疾病均可以纵行黑甲为临床表现，常见的原因有:甲母痣、雀斑样痣、甲黑素瘤，其他因素还有药物反应（多种化疗药物、抗逆转录病毒药物、抗疟药、砒霜、水银等）、炎症性、外伤性（剔甲癖）、感染性（甲真菌病）以及全身性疾病（Addison病）等。由于对纵行黑甲的诊断和治疗缺乏明确的标准和指南，甲良性病变和甲黑素瘤在临床表现上很难鉴别，容易引起患者的恐慌，特别是婴幼儿的父母。现对笔者科室近年来收治的31例纵行黑甲患者的临床和病理资料进行回顾性分析如下。
1 资料和方法
回顾性分析郑州大学第一附属医院整形外科于2010年1月～2011年6月收治的31例纵行黑甲患者的临床及组织病理学资料。所有患者均行手术治疗，切除病变范围包括浸润的甲板、甲床、甲母质及近端甲皱襞，术中均常规行快速冰冻病理组织学检查和术后常规病理组织学检查，并具有完整的病理资料。对所有患者随访6月～2年。
2 结果
31例患者，其中男12例，女19例，年龄1～68岁，年龄小于12岁者12例，大于40岁者10例，病程4个月～14年，平均5年，无明显的外伤史，近期无药物服用史，无内分泌系统疾病。病变发生于手指22例，分别是：拇指8例（图1），食指3例，中指5例（图2），无名指4例（图3），小指2例（图4），足趾9例，拇趾8例（图5），第三趾1例。黑甲宽度≤3mm有11例，黑甲宽度＞3mm者20例，2例甲周着色。术后组织学病理检查结果：18例明确诊断可见痣细胞，其中11例为交界痣，5例为复合痣，1例蓝痣，1例幼年性雀斑样痣；4例为黑素瘤，其中甲下黑素瘤2例；4例为慢性非特异性炎症伴表皮表达过度及角化过度；5例为表皮基底层可见黑素细胞增生，伴少量素沉着，未见痣细胞。2例1年后复发，2例黑色素瘤患者死亡。
3 讨论
3.1纵行黑甲通常描述为始于甲根部至甲板远端的褐色或黑色条带，黑甲形成的原因可能有以面几个方面：甲母质黑素细胞激活、良性的雀斑样痣或痣、黑素瘤或黑素细胞过度增生。甲母质黑素细胞可被局部或全身病因所激活，这些病因有：药物、炎症性的、外生性、真菌病、新生的甲疾病和全身疾病。良性肿物导致的黑甲主要原因是黑素细胞的增生，主要的良性病变有雀斑样痣和甲母痣，雀斑样痣引起黑甲的流行病学数据还是未知，并且这类疾病的病理组织学诊断标准还未建立，一些学者认为黑素细胞增生有潜在的恶变危险[1]。典型的甲母痣多发生于青少年，可能是先天性的，也有可能是后天获得的。据文献报道，约12%成人纵行黑甲诊断为甲母痣，而在儿童高达48%[2]。这一报道与本文数据基本相符，在年龄小于12岁的12例患儿中病理组织学诊断为交界痣的有6例，1例为幼年性雀斑样痣，比率高达58%，并且交界痣的比率要大于复合痣。另外一个导致黑甲的病变是甲单元黑素瘤，包括甲下黑素瘤和甲母质黑素瘤。实际上甲单元黑素瘤非常罕见，占所有黑素瘤比率的0.7%～3.5%，相对于其他部位的黑素瘤，甲单元的典型病例一经发现就是晚期，预后很差[3-5]。5年存活率很低，可能与延误诊断有关。甲单元的黑素瘤可发病于任何年龄段，但几乎不发生于儿童，本组31例中有4例病理诊断为黑素瘤，且发病年龄均在40岁以上，无1例儿童患者。虽然甲母痣进展为黑素瘤还是未知，还需要大量的理论依据支撑，但也不能排除这种可能性。皮肖冰，张建中[6]报道过1例甲母痣恶变为甲色素瘤，但王雷等[7]认为其是典型的甲黑素瘤的临床表现，还未达成统一的看法。
3.2 由于导致纵行黑甲的疾病包括甲黑素瘤，而且良性病变的甲母痣是否可恶变为黑素瘤还存在很多不确定性，所以纵行黑甲的诊断和治疗还没有引起广大临床医师的重视，还未形成一个明确的诊断和治疗标准。ABCDEF原则的提出对甲黑素瘤的早期诊断提供了一定的帮助[8]。包括：年龄大于40岁的亚洲、非-美洲和美洲土著人；大于3mm的褐色或黑色条带或色彩斑斓；甲板的恶意治疗；患病的指（趾）数目；Hutchinson征；异常发育痣或黑素瘤家族史。Hutchinson征可同时存在于甲母痣和甲黑素瘤的患者，虽然它不能作为甲黑素瘤早期诊断的直接证据，但确是早期诊断的有力线索之一，它的存在提示有必要进行活组织病理检查，明确诊断排除黑素瘤。本组中2例可见Hutchinson征，但诊断均不是黑素瘤，同时也证实了Hutchinson征不是早期诊断黑素瘤的唯一临床表现。近年来，电子皮肤镜在临床的运用，有助于临床医师对皮肤色素性疾病的诊断[9]。Kawabata 等[10]应用皮肤镜观察两组均有Hutchinson征的良性病变和甲黑素瘤的甲床颜色，并对两组着色进行对比分析，他们发现，在皮肤镜下，甲板和甲下黑素痣的着色条带颜色均一、规则的细线，而甲黑素瘤的条带不规则、边缘模糊，呈发散状。这项研究有助于甲单元黑素瘤的精确诊断，但最终还是需要病理组织学的诊断。
3.3在治疗上我们建议，年龄小于12岁的患儿可随访，但是往往被患儿父母亲所拒绝，在随访过程中患儿父母亲都存在对其恶变的担心，再者黑甲条带可随年龄增长有逐渐增宽的可能。在成人，特别是40岁以上的，一经发现应进行病变完整切除，并送组织病理学检查。对于黑甲宽度在3mm以下的行病变浸润的甲板、甲床、甲皱襞以及甲母质完整切除，深度达指（趾）骨膜，对甲板、甲床及甲皱襞直接行外科缝合。黑甲宽度大于3mm的先行拔甲术拔除病变指（趾）甲，然后于指（趾）骨膜上层完整地切除近端甲皱襞、甲母质以及甲床，在骨膜上每间隔2～3mm钻孔至髓腔，加强外科换药，促进肉芽组织生长，最后瘢痕愈合替代甲床和指（趾）甲。谢峰等[11]在完整切除病变后取全厚皮片覆盖创面，修复甲床、甲母质和甲皱襞，也取得了满意效果。术中将切除物均送快速组织学病理检查，4例回报甲黑素瘤的患者均于掌指关节或跖趾关节平面行截肢术。本组其余27例术后指（趾）功能基本满意，由于指（趾）甲缺失，外观受一定影响。最后，对于纵行黑甲的诊断和治疗标准需要更多临床医师通过大量的临床病例分析和总结尽快制定；甲母痣是否可恶变为甲黑素瘤，还需要实验室理论的支持；病理组织学检查为唯一诊断和鉴别诊断纵行黑甲病因的有效手段；通过对病史、临床表现以及电子皮肤镜下黑甲特征的分析早期诊断和治疗甲黑素瘤，提高5年生存率。
[参考文献]
[1]Dominguez-Cherit J,Roldan-Marin J,Pichardo-Velazquez P,et al.Melanonychia, melanocytic hyperplasia, and nail melanoma in a Hispanic population[J].J Am Acad Dermatol,2008,59(5):785-791.
[2]Goettmann-Bonvallot S,Andre J,Belaich S,et al.Longitudinal melanonychia in children:A clinical and histopathologic study of 40 cases[J].J Am Acad Dermatol,1999,41(1):17-22.
[3]Tan KB,Moncrieff M,Thompson JF,et al.Subungual melanoma:a study of 124 cases highlighting features of early lesions, potential pitfalls in diagnosis, and guidelines for histologic reporting[J].Am J Surg Pathol ,2007,31(12):1902-1912.
[4]Phan A,Touzet S,Dalle S,et al.Acral lentiginous melanoma: A clinicoprognostic study of 126 cases[J].Br J Derm,2006,155(3):561-569.
[5]Cohen T,Busam KJ,Patel A,et al.Subungual melanoma: Management considerations[J].Am J Surg,2008,195(2):244-248.
[6]皮肖冰，张建中.甲母痣恶变1例[J].临床皮肤科杂志,2003,32(8):466-467.
[7]王 雷，廖文俊，王 刚，等.15例甲下黑色素痣临床及组织病理学分析[J].临床皮肤科杂志，2010,39（3）：151-153.
[8]Levit EK, Kagen MH,Scher PK,et al.The ABC rule for clinical detection of subungual melanoma[J].J Am Acad Derm, 2000,42(2):269-274.
[9]Hirata SH，Yamada S，Almeida FA，et a1.Dermoscopic examination of the nail bed and matrix[J].Int J Dermatol, 2006,45(1)：28-30.
[10]Kawabata Y,Ohara K,Hino H,et a1.Two kinds of Hutchinson"s sign，benign and m alignant[J].J Am Acad Dermatol,2001,44(2):305-307.
[11]谢 峰，张正文，李振鲁，等.15例甲母痣外科治疗分析[J].中华皮肤科杂志,2009,42(3):208-209.
[收稿日期]2011-12-31 [修回日期]2012-03-23
编辑/李阳利
