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文章编号：1009-5519（2008）16-2459-03 中图分类号：R5 文献标识码：A 尿毒症患者出现神经、精神等中枢神经系统方面的异常，称为尿毒症脑病（uremic encephalopathy，UE），也称为肾性脑病。是尿毒症患者最常见的并发症之一，严重影响患者的生命和生活质量。局灶性或全面性癫痫发作及局灶性神经体征常见，可出现去皮层或去大脑僵直[1]。由于尿毒症脑病的临床表现具有非特异性、病理生理变化具有不明确性，常常导致诊断上的困难。本文就该领域诊治进展作一简要综述。
1 病因和诱因
UE的病因实际上也就是慢性肾衰竭（CRF）的病因，常见的病因有：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等。诱发因素如感染、发热、精神紧张、严重呕吐、腹泻或失水、中毒、尿路梗阻、急性应激状态如严重创伤、大手术等，此外，尿毒症患者普遍存在的高血压、高血脂、贫血和心功能不全使脑血流灌注异常，致组织缺血缺氧，是UE发生的一个不可忽视的原因[2]。
2 发病机制
肾功能不全时、肾小球滤过率下降、肾小管的再吸收率降低，导致代谢产物排泄障碍以及肾脏对水电解质，酸碱平衡调节功能障碍，引起体内代谢产物的潴留、酸中毒、渗透压改变、电解质紊乱以及高血压、贫血等，均可引起神经系统病变，中枢神经系统病变所表现出来的临床症状即UE[3]。
2.1 毒素潴留中毒：肾功能衰竭时，体内代谢产物的蓄积，引起不良反应。如尿素、尿酸、肌酸和胍类等非蛋白氮以及酚类和吲哚化合物的蓄积。其中包括以尿素为代表的小分子毒素、中、大分子物质如甲状旁腺素和β2-微球蛋白（β2-MG）等。近年来研究发现，在慢性肾功能衰竭的患者的血液中，中分子物质与神经系统病变有关[4，5]。这些物质的分子量在300~5 000 U之间，不易被常规血液透析所清除，腹膜透析则可降低该类物质的水平。有文献报道中分子物质血β2-MG在体内蓄积与尿毒症脑病有关[6]。但这些物质的性质以及作用机制尚不十分清楚。研究发现，某些毒性物质（尿素氮、肌酐、胍类、二甲胺、β-羟丁酸、酚酸、胆胺等）在患者体内蓄积中毒，导致神经系统病变。但也有研究者些提出在慢性肾衰时，血中某些毒物的浓度尚未达到中毒浓度时，即已出现神经系统症状和体征，故推测是这些毒物综合作用致脑及周围神经首先发生代谢紊乱而致病。
2.2 内分泌功能改变的作用：尿毒症时，继发性甲状旁腺功能亢进，导致血中甲状旁腺素（ＰＴＨ）水平增高。PTH被认为是一种重要的大分子尿毒素，它可以促使细胞钙离子内流，使脑以及外周神经组织钙离子含量增高，改变细胞内外钙离子比例，从而使这些组织的正常功能受到影响。PTH还可以直接通过抑制线粒体的氧化磷酸化过程，影响组织的能量代谢，并且PTH可能加重铝的毒性，这些机制都可能与PTH的神经毒性有关。同时肾素-血管紧张素分泌增多，前列腺素分泌减少均可导致神经系统损害。
2.3 离子转运异常，电解质紊乱：(1)低钙血症：常由肾脏不能生成1，25（OH）2VD3，钙从肠道吸收减少所致。因钙离子是神经肌肉兴奋偶联的主要因子，故低钙血症常可引起焦虑失眠，手足抽搐等症状。(2)水中毒：稀释性低钠血症：因肾小球滤过率降低，排水困难，而患者饮水又未控制，体内总钠量正常或降低，脑组织外液水过多，钠离子浓度降低，呈低渗状态，水分由低渗向高渗转入细胞内，脑细胞水肿，引起脑细胞代谢和功能紊乱，出现精神神经症状。(3)代谢性酸中毒：由于肾脏功能丧失，酸性代谢产物积聚，pH值下降，血脑屏障通透性增加，脑细胞间质水分增多，产生脑水肿；同时、星形胶质细胞肿胀，机械性压迫周围微血管，导致脑组织缺血缺氧，当低灌流量不能维持脑细胞的最低耗氧量、耗糖量时，有氧代谢不能进行，脑组织处于无氧代谢。由于脑组织耗氧大，且中枢皮质神经元对缺氧十分敏感。(4)透析失衡综合征：血透开始时血中毒素下降过快，血浆渗透压降低，而血脑屏障作用使脑脊液中尿素等溶质下降较慢，脑脊液渗透压大于血浆渗透压，使水分由血液进入脑脊液形成脑水肿。
3 病理改变
UE病理改变，多数为代谢性改变，表现为弥漫性脑水肿，偶有点状出血，多灶性的直径为6~7 mm的白质瘢痕形成等。可见广泛的灶性和血管性周围坏死，伴有胶质结节形成和大脑半球的脱髓鞘改变（包括皮质、基底节、脑干及小脑）。神经细胞的病理改变有嗜铬细胞增多、色素沉着、空泡形成、基膜肿胀弯曲、染色质消失等特点。若病程为慢性或亚急性，则细胞固缩、破裂、出现细胞消失区。动物病理学结果显示慢性肾功能衰竭，大鼠小脑皮质可见到微灶性细胞坏死，小血管壁增厚，管腔变窄、闭塞。由此推测微血管病是UE早期出现的主要病理改变之一[7]。
4 临床表现
4.1 UE：患者初期可表现为乏力、头昏、头痛、记忆力减退、注意力难以集中、睡眠障碍等，进一步可出现意识障碍、反应淡漠、言语减少。重症则呈现谵妄并可伴有幻觉、木僵、昏迷、扑翼样震颤，甚至出现癫痫样发作，呈全身性大发作或局限性发作。
4.2 脑透析失衡综合征：患者一般于透析开始后1.5 h至透析结束后24 h内出现神经精神症状，表现为剧烈头痛，恶心、呕吐较透析前加重，严重者烦躁不安、意识丧失、语无伦次。一般于透析后24~48 h完全恢复正常，此类患者透析前血肌酐往往≥1 300 ?滋mol/L，伴有明显的酸中毒。
4.3 反应性精神病：可发生于透析前或透析后，不因透析而变化，持续时间长达1~2周，可表现为注意力涣散、定向力障碍、言语零乱、动作杂乱。严重者表现为哭笑无常、打人毁物、到处乱跑。此类患者血肌酐值不一定特别高，往往由于病程较短或受到其他精神刺激，家庭环境及经济条件差等因素的影响，通过精神治疗及适当镇静等对症处理可完全恢复正常。
5 辅助检查
血清尿素氮、肌酐、血钾升高及代谢性酸中毒，但其严重程度与UE症状不一定呈正相关。脑电图：呈非特异性改变，但与临床症状相关，具有一定的诊断价值。其中最常见是脑电波的低频成分（低于5~7 Hz）明显增加，可较正常人增加20倍以上，并可呈现弥漫性慢波、三相波、阵发性棘波或尖波。CT或MRI可见脑沟、池、裂增宽，脑室扩大，髓纹加深或髓质萎缩性改变及颅内桥脑附近的低密度病症，部分患者可继发腔隙性脑梗死、脑出血。UE患者脑萎缩率可高达85%，可见低密度病灶或（和）长T1，T2异常信号灶，病灶集中在椎体外系核团，影像学表现与临床表现呈现平行关系，UE的影像学表现亦无特异性，但具有鉴别诊断意义。
6 诊断和鉴别诊断
诊断UE应除外以下疾病：(1)脑血管意外所致的昏迷，尿毒症患者易合并脑出血或脑血栓，这时除基础疾病外，患者应有神经系统定位体征，CT可确定诊断。(2)糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷，特别是原发病为糖尿病肾病的患者更应警惕。(3)肝性脑病：肝性脑病患者有肝炎、肝硬化病史，有长期酗酒史，有肝硬化失代偿期表现如：脾脏肿大、腹水、上消化道出血、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、肝病面容等，有引起肝性脑病的诱发因素如：感染、大量放腹水、大量利尿、水电解质丢失等，血氨增高。据此可与肾性脑病相鉴别。(4)肺性脑病：有慢性阻塞性肺疾病（COPD）史，呼吸衰竭的表现（如低氧血症PO2＜50 mmHg，高碳酸血症PCO2＞60 mmHg），右心增大，肺动脉高压，体循环淤血等，可使二者区别开来。(5)癫痫、精神病：二者不具备引起肾性脑病的基础疾病，血尿素氮、肌酐正常，和肾性脑病鉴别应该不难。(6)威尼克脑病：见于长期酗酒、严重营养不良、反复呕吐、长期血液透析或静脉输液等。主要是由于维生素B1缺乏引起，临床表现为眼肌麻痹、躯干性共济失调和遗忘性精神症状。给予维生素B1后病情迅速缓解。
除外以上疾病后对具备以下几项标准者，UE诊断基本可以成立：(1)血肌酐＞707 ?滋mol/L，内生肌酐清除率＜15 ml/(min・1．73 m2)；(2)临床表现有神经精神系统症状；(3)除外药物中毒及精神病病史；(4)实验室检查肝功能正常，血糖波动在5．4~13.2 mmol/L；(5)头部CT检查均为阴性。
7 治疗
7.1 一般治疗：卧床休息，低蛋白饮食（low protein diet，LPD），目前研究认为LPD加用α-酮酸或LPD加用大豆蛋白治疗，可有效延缓CRF的进展。
7.2 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，预防诱发因素如感染、发热、精神紧张等。
7.3 透析
7.3.1 血液透析：对UE患者根据病情采取不同的透析方法，有早期透析、诱导透析、和“阶梯式透析”等透析方法。所谓早期透析，即一旦确诊为急、慢性肾功能衰竭，且有透析指证，尚未发生UE前及早透析，以免病情加重；所谓诱导透析，就是对于意识障碍明显者，开始透析时宜选用小面积透析器（1.0~2.0 m2），血流量应偏小（150~250 ml/min），透析时间不宜太长（平均2.0~2.5 h），间隔时间不超过24 h，即用短、频、快的诱导透析方式。每次血BUN、Scr下降幅度限制在30%左右，一旦病情缓解，意识障碍减轻，可逐步更换大面积透析器，增加血流量，并延长透析时间，过渡到正规透析。所谓“阶梯式透析”，即透析中间断补充50%葡萄糖，20%人体白蛋白或20%甘露醇等，以提高血浆渗透压，使脑组织水分向血液转移，以防脑水肿的发生。对于癫痫发作患者可作以下处理：立即静脉注射安定10~20 mg，3~5 min缓慢注完，抽搐停止后继续静脉滴注，每日剂量100~150 mg。
7.3.2 连续性血液净化（CBP）：CBP是一组持续缓慢清除体内溶质和过多水分治疗方式的总称[8]。CBP治疗中血浆氮质代谢产物浓度更为平衡，且尿毒症毒素浓度较低，清除率高。此外，CBP治疗中患者内环境平衡也是其一大优点，CBP治疗通过持续不断补充机体缺乏的电解质和碱基，清除体内蓄积的电解质及酸性或碱性物质，从而使机体维持在一个相对稳定的内环境中，其疗效优于间隙性血液透析。
7.3.3 持续性不卧床腹膜透析（CAPD）：是将透析管（硅胶管）永久地植入腹腔内，将1.5~2 L透析液输入腹腔，在腹腔内停留4~6 h之后再排出腹腔，交换时间约为半小时，3~4次/天，可在任何时间做透析液交换，CAPD设备简单，操作易掌握，较安全，可在家中自行治疗，使毒素持续地排出体外。
7.3.4 血液透析联合血液灌流：二者联合应用治疗该病，可达到更好的抢救效果。因血液透析清除的是小分子毒素，而血液灌流主要吸附中、大分子毒素，两者联合应用可使临床症状迅速改善，纠正氮质血症、酸中毒、电解质紊乱，消除患者体内水钠潴留，防治脑水肿。
7.3.5 血液透析滤过（HDF）：HDF具备血液滤过和血液透析两种作用，与HD相比，HDF仪器的滤过膜分子截流面积大，可通过弥散和对流两种形式进行溶质清除，可有效地清除毒物以及较快地改善症状，提高治愈率，是UE的有效治疗方法。
8 肾移植
成功的肾移植会恢复正常的肾功能（包括内分泌和代谢功能），可使患者完全恢复。
9 展望
急、慢性肾功能衰竭是临床上较常见的肾脏疾病，尽管采用血液透析，透析滤过及CAPD治疗可延缓疾病的进展，但临床上仍有较高的病死率[9]。随着先进的信息技术及组织工程技术的交融，组织工程研究取得了突飞猛进的发展。生物人工肾系统的组织工程构建有望应用于临床，该系统不仅具有对溶质的清除和滤过功能，而且还具有重吸收及内分泌功能，必将大大改善尿毒症患者的预后。
参考文献：
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收稿日期：2008-03-21 修回日期：2008-05-26
