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文章编号：1009-5519（2008）10-1522-02 中图分类号：R6 文献标识码：B 颅内血肿微创粉碎清除术仅需局麻，操作简便、创伤小、手
术时间短，见效迅速，但是有造成再出血的可能。开颅术亦有再
出血的可能。通过对两种颅内血肿清除术进行比较，重点探讨实施微创颅内血肿清除术时造成再出血的因素以及如何治疗，以便确认该技术的安全性及可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料:52例为2000年4月~2005年4月收治的高血压脑出血病人，男37例，女15例，年龄35~80岁，平均（50.3±10.3）岁。出血部位：基底节区44例，脑叶6例，丘脑2例。出血量按多田氏公式：约20~90 ml，其中80 ml 2例，平均（50.45±25.34）ml。根据高血压脑出血ADC临床分级法[1]：Ⅱ级9例，Ⅲ级26例，Ⅳa级9例，Ⅳb级6例，Ⅴ级2例。手术时间：发病后4小时~7天，术前和术后24小时内复查CT。
1.2 方法
1.2.1 开颅血肿清除术：16例采用骨瓣开颅术。骨瓣大小约5 cm×5 cm，吸除血肿止血彻底，逐层关闭切口，再出血4例，二次血肿清除术3例，放弃1例。
1.2.2颅内血肿微创清除术：36例采用北京万特福公司生产的YL-Ⅰ型一次性颅内血肿粉碎穿刺针。操作方法：依据CT片上各层面的血肿，标出血肿侧面投影图，以其中心为穿刺点。常规消毒局麻后，根据穿刺点到血肿中心的距离，取相应长度的穿刺针，在穿刺针上装上头皮到硬脑膜的深度限位器，以防钻透颅骨后穿刺针突然进入脑内，损伤脑血管。将穿刺针尾固定在电钻上，取垂直于矢状面的方向，钻透颅骨硬脑膜后即可，除去限位器，插入圆钝头塑料针芯，将穿刺针尖置于血肿中心，在针体后端拧紧盖帽，在针体侧管上连接塑料管，进行抽吸及冲洗。抽出液态血肿部分，冲洗出半固态血肿部分，对于固态血肿部分可插入针形血肿粉碎器，进行血肿连续粉碎清除，待冲洗液清亮后，将血肿液化剂（尿激酶为主）喷注到血肿腔，夹闭4小时后开放引流，每日重复1~2次，直至血肿清除后，拔除穿刺针。引流血肿时，头部活动不受限制。
1.2.3 两种手术方法：病人的年龄、出血部位、出血量和手术时间比较差异无显著性。将术中有新鲜血液流出和术后复查CT所测的血肿量>排出量+残存量定为再出血。
1.2.4 统计学处理： 数据用均数±标准差（x±s）表示，组间比较用χ2检验。
2 结果
开颅组16例术后再出血4例，微创组36例术后再出血5例。微创手术时间与再出血：发病后6小时内手术5例，再出血3例；7~24小时手术18例，再出血1例，25~72小时手术13例，再出血1例；72小时后手术无再出血。开颅组与微创组比较差异无显著性（P>0.05）。微创组再出血在≤6小时与>6小时之间差异有显著性（P0.05）。
3 讨论
3.1 开颅组再出血4例（25%），其原因[2]为粟粒性微动脉瘤或动脉管壁的类纤维蛋白坏死而导致破裂出血，再出血部位以基底部多见。血压波动是再出血的另一主要因素[3]。另外呛咳、躁动可能与再出血有一定关系。
3.2 微创组高血压性脑出血在6小时内，有的出血尚未完全停止[4]，此期间行颅内血肿微创清除术再出血的可能性大，本组5例在发病6小时内手术，再出血3例，说明6小时内手术，易再出血，危险性大。对危重病人采用开颅手术，以尽快清除血肿，迅速解除压迫，挽救生命。对病情稳定者，可仅作微创术，6小时后再清除血肿。
血肿腔内再出血是最常见的并发症，发生率为4%~16%，本组发生率为16.07%。主要因素为血肿排空速度太快，导致原出血动脉失去血块依托而出血。本组5例再出血术中血肿排出量均大于出血量的60%，术中血肿排出量应少于出血量的60%，而且血肿排空速度应缓慢。此手术目的是解除血肿压迫的占位效应，不要求必须立即彻底清除血肿。因而血肿腔不要求负压太大，以解除血肿对周围脑组织的压迫为目的，并保持颅内压的稳定性。术中如有新鲜出血，可用肾上腺素0.5 mg+冰生理盐水反复冲洗，一般均能止血。
颅内血肿清除术主要包括骨瓣开颅术、颅内血肿微创粉碎清除术、立体定向颅内血肿清除术和内窥镜下血肿清除术。骨瓣开颅术创伤大、残存率高，而立体定向颅内血肿清除术和内窥镜下血肿清除术条件要求高，设备昂贵，手术费用高，一般基层医院不易开展。本文采用颅内血肿微创粉碎清除术，其设计合理、操作简便、针钻一体，易固定，密闭性好，血肿液化液经血肿粉碎针均匀分布血肿内，效果显著。与开颅术相比创伤小，残存率与死亡率均有明显提高，只要注意保持颅内压平稳，是安全有效的，解除了神经科医师的后顾之忧，尤其适合在基层医院推广应用。
参考文献：
[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998.686.
[2] 马景孟.颅内压增高与临床各种疾病[M].北京：中国科学技术出版社，1995.418.
[3] 高晓兰，胡长海，杨 卿，等. 高血压性脑出血再发生的危险因素分析[J].中华神经外科杂志，1999，15(3)：154.
[4] 李铁山，韩仲岩.脑出血继续出血及其影响因素[J].国外医学脑血管疾病分册，1999，7(2)：95.
收稿日期：2008-01-24
