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【摘要】目的：探讨心脏起搏器植入术后应用动态心电图检查以便发现严重心律失常及起搏器功能异常。方法：113例心脏起搏器植入术患者，于住院期间进行动态心电图检查。结果：发现阵发性房颤6例，室性心动过速8例，感知异常6例，起搏带动不良1例，起搏感知均异常2例。结论：起搏器植入术后住院期间进行动态心电图检查有助于及时发现严重心律失常及起搏器功能异常。
【关键词】心脏起搏器；动态心电图
文章编号：1009-5519（2008）23-3541-01 中图分类号：R5 文献标识码：A
随着我院永久心脏起搏器植入病例的增多，发现有少数患者植入起搏器后不久仍然发生猝死，也有少数患者起搏器植入术后发生电极脱位或阈值升高，现将我院2001年8月~2007年1月期间113例心脏起搏器植入术后患者住院期间的动态心电图检查结果分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：113例患者中男57例，女56例，年龄18~90岁，平均70.4岁。基础疾病：冠心病53例，传导系统退行性病变32例，高血压性心脏病16例，风湿性心脏病6例，扩张型心肌病3例，先天性心脏病1例，尿毒症1例，心肌炎后遗症1例。心律失常类型：病态窦房结综合征46例，房颤伴长RR间期20例，Ⅲ度房室传导阻滞25例，Ⅱ度或高度房室传导阻滞21例，扩张型心肌病及完全性左束支阻滞伴心功能不全1例。起搏器类型：VVI型72例，VVIR型3例，DDD型29例（程控为AAI起搏2例），DDDR型8例，三腔起搏器1例。
1.2 检查方法：患者术后常规给予起搏器程控，双腔起搏患者打开心房双极感知功能以减少感知功能异常，打开心房双极起搏功能以避免动态心电图分析仪将心房单极起搏信号误认为QRS波，其中有2例患者程控为AAI起搏方式。采用飞利浦Zymed1810型EASI 12导联动态心电图机，于术后住院期间，平均在术后6天（3~14天）进行24小时动态心电图检查，此动态心电图记录盒可打开起搏通道记录功能，记录完成后可以进行回顾分析并通过人机对话修改计算机的错误判断。
2 结果
28例患者起搏器感知与起搏带动均正常并且无房性或室性心律失常，20例为持续性房颤，6例阵发性心房颤动，2例阵发性心房扑动，7例短阵房性心动过速，53例房性早搏，35例室性早搏，8例短阵室性心动过速，VVI型起搏器交叉感知P波1例，感知肌电2例，DDD型起搏器心房感知不足2例，心房电极间歇性感知QRS波1例，心室带动不良1例，心房感知及起搏带动均异常1例，心室感知及起搏带动间歇性异常1例，心室呈假性融合5例，程控为AAI者出现二度房室传导阻滞1例。
3 讨论
在本文所述病例中1例病态窦房结综合征患者，植入DDD型起搏器，检查动态心电图发现心房感知及起搏带动均间歇性异常，经进一步检查发现心房电极脱位，给予再次手术后恢复正常。1例三度房室传导阻滞植入DDD型起搏器患者，检查发现心室电极感知及起搏均有间歇轻微异常，当时患者正好已经出院，未引起重视，2天后病人头晕，阿斯综合征发作再次入院，心电监护发现起搏器心室带动不良，测阈值增高，调整输出电压后继续卧床休息使用激素等治疗，复查动态心电图仍见间歇性感知及起搏带动不良，考虑心室电极微脱位，因为患者为起搏器依赖，为慎重起见重新调整心室电极位置，复查动态心电图正常。出现感知异常的患者经调整感知灵敏度后复查均恢复正常。1例间歇性心室带动不良为阈值升高，经提高输出电压，激素等治疗后好转。出现心室假融合的给予适当延长房室延迟时间后消除。1例程控为AAI者出现传导阻滞者给予恢复为DDD起搏。出现房速、阵发性房颤、房扑、室速的患者均给予抗心律失常治疗，其中1例曾发现有阵发性房颤的患者未行抗凝治疗，仅进行抗血小板治疗，半年后脑卒中，提示起搏器术后发生阵发性房颤应该积极抗凝治疗。1例室速患者，经药物治疗效果不佳，已多次发生晕厥，近日已去上级医院植入埋藏式心脏除颤复律器（ICD）。
随着人民生活水平的提高，人均寿命的延长，心血管疾病逐年增多，需要植入心脏起搏器的患者也逐年增多，这些患者多数患有严重基础心脏病，一般起搏器植入术后可以治疗缓慢性心律失常，但并不能解决基础疾病，各种心律失常仍然时有发生，甚至出现起搏器介导性心律失常，也可能出现阈值升高、感知不良、电极脱位等情况。
起搏器植入术后的心律失常及起搏器介导性心律失常较常见。因其发生的时间不固定，常规心电图难以及时发现，动态心电图固有长程记录的优势，则不难发现起搏后的各种心律失常。起搏故障可分为起搏功能丧失或一过性起搏故障，对于起搏功能完全丧失可通过常规心电图及起搏器程控仪做出诊断。对于一过性起搏功能障碍者（电极导线部分断裂、间歇性起搏、室内传导阻滞等）仅通过常规心电图较难做出诊断，动态心电图的长程记录对检出偶发性起搏故障具有较大的优势[1]。
术后心电监护虽然也可长时间记录患者心电信息，但是患者多为卧床休息，起搏电极微脱位等情况不容易发现，而动态心电图可以在患者活动时佩戴，能够发现许多静息状态下难以发现的情况。起搏器程控仪虽然可以了解各种事件信息，但是大多起搏器都只有事件的频率直方图，没有完整心电图资料，少数可以记录心腔内心电图，但是储存的信息量有限。腔内心电图储存功能还不能完全代替动态心电图[2]。动态心电图带有起搏器通道的检测，结合人机对话可以准确提供起搏器的相关信息及各种心律失常，便于及时采取针对性治疗，因此可以作为起搏器植入术后住院期间的一项重要检查手段。
参考文献：
[1] 郭继鸿，张海澄．动态心电图最新进展[M]．第一版．北京：北京大学医学出版社，2005：213.
[2] 邝伟文，王景峰，袁沃亮．腔内心电图储存功能双腔起搏器的临床随访[J]．现代生物医学进展．2006，6（8）：37．
收稿日期：2008-07-07
