医院内血流感染主要病原菌分布及变迁 血流感染最常见的病原菌

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  【摘要】 目的 分析郑州市中心医院内血流感染患者主要病原菌的分布及耐药情况,探讨医院内血流感染病原菌变迁的趋势及特点,为临床医师选择抗菌药物提供参考。材料与方法 收集2008年1月至2010年8月郑州市中心确诊的院内获得性血流感染患者294株的血培养及药敏结果,并于全院同期其他部位来源的标本进行对比,分析医院内血流感染患者病原菌种类及其耐药菌变迁的特点。结果 在294菌株中,革兰氏阴性杆菌131株,占44�7%,革兰氏阳性菌株113株,占38�5%,真菌50株,占17�0%。8种主要病原菌流行分布依次为:大肠埃希菌、念珠菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌。结论 医院内血流感染病原菌在革兰氏阴性菌中有多重耐药和泛耐药菌株出现,其中大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌产ESBL检出率70�5%,检出率和耐药率均高于全院其他标本,非发酵菌中铜绿假单胞菌多重耐药菌13株,泛耐药菌6株,占45%,鲍曼不动杆菌多重耐药菌2株 ,泛耐药菌1株,占42%;耐药率稍低于全院其他标本。革兰氏阳性球菌中MRSA检出率33�3%,略低于全院其他标本,球菌属未发现耐万古霉素的菌株。念珠菌中以白色念珠菌最高为65�3%,均对氟康唑敏感。结论 医院内血流感染病原菌的分布、耐药状况不同于全院同期其他部位来源的标本,念珠菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌属血流感染发生率增加,念珠菌已经位居血流感染的第三位,大肠埃希菌仍占血流感染的首位。临床医师应合理用药、减少耐药发生。
  近年来血流感染的发生率和病死率并无明显下降,病原菌的变迁及耐药菌株的不断出现,使治疗变得越来越困难。本研究拟在探讨医院内血流感染病原菌变迁的趋势及特点,临床医生应根据病原菌的变迁趋势和耐药性,合理选择抗生素,减少耐药菌株的产生�
  1 资料与方法�
  1�1 临床资料 病例来源于2008年1月至2010年8月在我院根据临床情况结合血培养结果确诊的院内获得性血流感染患者,共获得菌株294株��[1]�。科室主要分布依次为:综合ICU、血液科、肿瘤科、RICU、肝胆外科、泌尿外科、神经外科、胃肠外科、神经内科、心内科。�
  1�2 方法 血培养仪为美国BD 公司的BACTEC9120 ;细菌分离与鉴定按全国临床检验操作规程进行。药敏采用纸片扩散法(K�B法),质量控制遵循美国临床实验室标准委员会(Clinical Laboratory Standards Institute,CLSI) 推荐方法。�
  2 结果�
  2�1 病原菌流行分布构成比 在294菌株中,革兰氏阴性杆菌131株,占44�7%,革兰氏阳性菌株113株,占38�5%。真菌50株,占17�0%。革兰氏阴性杆菌主要病原菌分布:大肠埃希菌55株、铜绿假单胞菌34株、肺炎克雷伯菌12株、鲍曼不动杆菌7株、其他肠杆菌9株、乙醋酸不动杆菌3株,、其他假单胞菌2株,嗜麦芽窄食单胞菌9株。革兰氏阳性菌主要病原菌分布:金黄色葡萄球26株、屎肠球菌20株、粪肠球12株、链球菌22株、溶血葡萄球菌15株,其他葡萄球菌18株。真菌为念珠菌,病原菌分布:白色念珠菌32株、热带念珠菌6株、近平滑念珠菌5株、葡萄牙念珠菌3株、光滑念珠菌2株、克柔念珠菌1株、季也蒙念珠菌1株。8种主要病原菌分离率依次为:大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、念珠菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、肺炎克雷伯杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌。�
  2�2 多耐药病原菌状况 医院内血流感染中产ESBL大肠埃希菌分离率为70�5%,全院同期其他部位来源的标本产ESBL大肠杆菌分离率为64�7%,血流感染中产ESBL肺炎克雷伯杆菌分离率为66�7%,全院同期其他部位来源的标本分离率41�2%。铜绿假单胞菌多重耐药菌13株,泛耐药菌株6,占56%;鲍曼不动杆菌多重耐药菌2株 ,泛耐药菌1株,占42%。金黄色葡萄球中MRSA分离出6株,分离率33�3%,全院同期其他部位来源的标本分离率58%。在MRSA和屎肠球菌中均未检测到耐万古霉素和恶唑烷酮类的菌株,肠球菌中屎肠球较粪肠球更易耐药。念珠菌中白色念珠菌占65�3%,均对氟康唑敏感。�
  2�3 多耐药病原菌耐药率
  血流感染中产ESBL的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对碳青霉稀类抗菌药物的敏感率在96%~99%,对TZP、AK、SCF、FOX敏感性在70%以上,三、四代头孢、喹诺酮类耐药率最高,发现1株对碳青霉稀类抗菌药物耐药;非发酵菌中发生多耐药的铜绿假单菌和鲍曼不动杆菌对碳青霉稀类的耐药率为35%、65%,对碳青霉稀类耐药的铜绿假单包菌对头孢哌酮�舒巴坦、阿米卡星、头孢比肟的耐药率在40%以下,其余耐药率均较高。对碳青霉稀类多耐药的鲍曼不动杆菌对米诺环素耐药率较低,为16%,其余耐药率均较高,泛耐药仅对多粘菌素敏感。嗜麦芽窄食单胞菌耐药率SMZ/MH/LEV/SCF耐药率低于30%,其余其余耐药率均较高。葡萄球菌对LZD/TEC/VE耐药率在10%以下,在MRSA和肠球菌属中均未检测到耐万古霉素、替考拉宁和恶唑烷酮类的菌株,肠球菌对庆大霉素高耐株达到61�7%。�
  3 讨论�
  我院收集2008年1月至2010年8月确诊的院内获得性血流感染患者临床分离菌株293株,其中革兰氏阴性杆菌131株,占44�7%,革兰氏阳性菌株113株,占38�5%。真菌50株,占17�0%。总体8种主要病原菌分离率从高到低依次为:大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、念珠菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌属、肺炎克雷伯杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌。本研究提示血流感染病原菌的变迁特点为念珠菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌属血流感染发病率增加,念珠菌已经位居血流感染的第三位,大肠埃希菌仍占血流感染的首位。�
  本研究发现血流感染中革兰氏阴性杆菌产ESBL大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌的分离率为分别为70�5%和 66�7%;非发酵菌中多耐药菌发生多重耐药菌的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的分离率率为45%、42%;金黄色葡萄球中MRSA分离率33�3%,提示院内获得性血流感染多耐药菌的分离率较2005明显增高��[3]�。本研究8种主要病原菌均出现多重耐药和泛耐药菌株,这些菌株的出现,给临床治疗带来了极大的挑战和困难,常常使医生面临“无药可用”的境地。杨祖耀等报道我国普通住院患者院内获得性血流感染的病死率26�8%,而发生在重症监护病房、血液科、肿瘤科的患者病死率更高��[2]�,细菌耐药性导致的抗感染治疗失败是患者死亡率增高的重要原因。在革兰氏阴性杆菌产ESBL菌株和非发酵菌均出现耐碳青霉稀类的菌株,这些菌株表现出对三、四代头孢、内酰胺酶抑制剂复方剂、喹诺酮类高耐药率或多重耐药。�
  葡萄球菌感染引起的脓毒症,常发生脓毒性休克,伴随严重的全身炎症反应,导致多脏器功能衰竭引起死亡,陈荣等报道在医院获得性血流感染金黄色葡萄球菌、屎肠球菌、粪肠球菌的死亡率高于革兰氏阴性杆菌,分别为28�28%,36�25%,38�48%��[4]�。本研究发现葡萄球菌属的脓毒症以金黄色葡萄球和肠球菌为主,占9种主要致病菌的28%,葡萄球菌对LZD\TEC\VE耐药率在10%以下,在治疗时可以首选,以降低病死率。文献报道血管内导管相关性感染最常见菌株为葡萄球菌�� [5]�,高发于ICU、血液透析的患者。因此,鉴于医院获得性葡萄球菌血流感染的高发病率和死亡率,应加强院感控制措施,切断感染途径。�
  美国报道:念珠菌菌血症已占医院获得性血行感染中的第4位,占血行感染的8%~10%,本研究发现念珠菌的发病率呈上升趋势,占第3位,占本研究8种主要致病菌的15�2%。在念珠菌属中,仍以白色念珠菌为主,占64%,未发现耐氟康唑菌株��[6]�。一旦发生念珠菌属血流感染,死亡率高达60%~100%,李湘燕等��[7]�报道死亡率高达70�59%,远远高于细菌所致的血流感染。念珠菌属亦是血管内导管相关性感染常见的致病菌,对于具有严重基础疾病并且暴露于医学侵入性操作,如血管内置管、血液透析、腹部大手术的患者更易获得念珠菌属血流感染,因此尽可能的减少侵入性操作,严格操作规程,避免院内感染是预防发生念珠菌属血流感染的重要措施。�
  总之,医院内血流感染时严重的感染性疾病,具有高发病率和死亡率的临床特点,分主要菌株均分离多重耐药和泛耐药菌株,临床医生应根据病原菌的变迁趋势和耐药性,合理选择抗生素,减少耐药菌株的产生,降低血流感染的病死率;同时应尽可能的减少侵入性操作,严格执行消毒隔离制度,防范院内感染,降低血流感染的发病率。�
  参 考 文 献�
  [1] 中华人民共和国卫生部�医院感染诊断标准(试行) �中华医学杂志, 2001, 81 (5):314�320��
  [2] 杨祖耀�中国血流感染医院病死率的系统评价和meta分析.北京大学学报,2010,42(3):304�307��
  [3] 骆俊, 吴菊芳�血流感染诊断及治疗进展�中国抗感染化疗杂志,2005, 5 (2):119 � 123��
  [4] 陈荣,王磊利,沈定霞�医院获得性血流感染的6种常见病原菌耐药性及患者死亡情况分析.军医进修学院学报,2010,31(4):326�328��
  [5] 邹琳,俞森洋.血管内导管相关的血行感染.解放军医学杂志,2005,30(15):83�85��
  [6] 翁心华,朱利平.侵袭性真菌感染的临床研究进展微生物与感染 2006,1(3):164�165��
  [7] 李湘燕,赵彩芸.真菌败血症17例回顾性临床分析中华医院感染学杂志 2006,16(11):1241�1243�

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