[尿道下裂一期矫治的围手术期护理] 尿道下裂的护理

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  【摘要】目的:探讨尿道下裂一期尿道成形术的围手术期护理方法及提高治愈率的措施。方法:总结2006年1月至2008年11月收治的300例尿道下裂,一期尿道成形术治疗的围手术临床护理经验。结果:术后随访6个月以上270例尿道下裂一期手术成功,成功率为90%,出现尿道瘘5例,发生率1.7%,出现25例尿道狭窄,发生率8.3%,经尿道扩张均痊愈,所有尿道瘘患儿术后半年经尿道瘘修补术痊愈。结论:小儿尿道下裂手术成败与尿道板的良好发育及有无感染有关,术前术后的局部护理至关重要。术前局部的清洗和消毒及手术后对尿道支架管的护理是减少感染的重要因素。术前每日坚持清洗会阴部可减少局部的细菌滋生。术后注意加强支架管的护理、保持大便通畅,置阴茎于直立位,保持术区的干燥,减少阴茎充血,下肢适当制动对预防尿道瘘的发生也很重要。而手术前良好的胃肠道准备及手术后进食高营养食物有利于患儿切口恢复。
  【关键词】尿道下裂;一期矫治;围手术期;护理
  【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)09-0166-01
  
  尿道下裂是小儿泌尿生殖系统常见的先天畸形,其发病率逐渐增高[1],其病因目前尚不清楚,手术矫正是唯一治疗途径。手术的适宜年龄是1岁半以后,最迟不宜等待到入学后才行矫治,以免影响患儿性心理的正常发育[2]。尿道下裂术后并发症多,尤其尿道瘘发生率高,因此术前术后的围手术期护理至关重要。总结我院2006年1月至2008年11月收治的300例尿道下裂,一期尿道成形术治疗的围手术临床护理经验。
  
  1 临床资料
  
  本组300例尿道下裂患儿中,年龄最大12岁,最小1.5岁。其中阴茎头型34例,阴茎体型151例,阴茎阴囊型70例,会阴型45例。所有患儿采用尿道下裂一期矫治术,所有成形的尿道用硅胶管作支架,支架管导入膀胱,并放置一条尿管引流尿液。术后随访6个月。出现尿道瘘5例,发生率1.7%,出现25例尿道狭窄,发生率8.3%,经留置导尿均痊愈,所有尿道瘘患儿术后半年经尿道瘘修补术痊愈,尿道狭窄经尿道扩张均痊愈,所有患儿术后阴茎外观满意,阴茎下弯完全矫正,尿道外口位于阴茎头正位。
  
  2 护理
  
  2.1 术前护理
  2.1.1 皮肤准备:患儿入院后即检查会阴部及尿道口周围的皮肤情况,若发现异常,及时进行护理干预,通过加强便后清洗,禁食辛辣刺激性食物,术前3~5d每天用温开水加肥皂清洗会阴部1次,对包皮长者要翻转清洗。
  2.1.2 胃肠道准备:尿道成形术虽不涉及肠道,但在全麻时肛门括约肌松弛,使得已积存于直肠内的粪便排出,导致术中污染。因此,肠道的准备十分重要的,术前1d进流质饮食,术前晚及次晨用温盐水20ml加开塞露20ml清洁灌肠,晚2时以后禁食,4时以后禁水。
  2.1.3 药物准备:术前2小时预防应用抗生素,术前半小时肌肉注射抑制汗腺分泌药物,增加患儿对手术的耐受性。
  2.1.4 心理护理:先天性尿道下裂患儿大部分为学龄前儿童,常因环境改变产生恐惧、焦虑心理,或因排尿方式的改变而自卑。表现为对治疗的拒绝、排斥,临床采用做游戏,讲故事,安排愈合良好即将出院的患儿与新入院患儿一起排尿等方法,消除患儿的恐惧心理,树立战胜疾病的信心,取得患儿配合。
  2.2 术后护理
  2.2.1 麻醉后护理:全麻术后未清醒患儿应去枕平卧,头偏向一侧,以免引起窒息。每30min测量体温、脉搏、呼吸、血压1次,专人看护至清醒为止。婴幼儿应约束好四肢,学龄前以上儿童仅约束下肢,以防抓扯伤口及留置的尿管。指导家长定时按摩双下肢腓肠肌及踝关节,注意双下肢血液循环情况以及有无肿胀,预防深静脉血栓形成,定时翻身,预防褥疮[3]。
  2.2.2 饮食护理:术后注意营养及液量的补充。指导家长为患儿进食水果、蔬菜及粗纤维食物,保持大便通畅,防止因排便费力而引起伤口裂开,影响伤口愈合。鼓励患儿多饮水,以增加尿量来冲洗尿路。
  2.2.3 并发症的预防
  2.2.3.1 感染:术后根据医嘱应用抗生素预防感染,术后常规留置质量好的,生物反应小的Foley8-10号双腔气囊导尿管,它既可做支架,又可插入膀胱引流尿液,一般术后10~12d拔掉。更换尿液引流袋,每日1次,注意观察尿的颜色或有无沉渣,准确记录尿量,包绕阴茎的纱布如有浸湿应随时更换。术后包裹阴茎的敷料最好选择柔软的吸水纱布,它可固定阴茎,减少水肿,防止出血,保护切口。经常观察及检查尿道支架管引流情况,防止其扭曲、受压。发现新建尿道有脓性分泌物,要及时顺尿道走向从阴茎根部向尿道口轻挤,同时尽早拔出尿管,也可从尿道的侧方或侧后方切开引流,预防切口感染。保持阴茎直立,术区干燥,可防止术区粘连感染。
  2.2.3.2 尿瘘:术中应用包皮血管蒂上筋膜组织覆盖新成形的尿道可明显减少尿道瘘的发生,是预防尿道下裂术后尿道瘘的一种有效措施[3];因在皮管的缝缘及皮管的两端血液循环差,这些部位易发生坏死或感染形成尿道瘘,血管蒂筋膜覆盖新成形的尿道管增加了尿道皮管表面特别是缝合缘两侧的组织覆盖厚度及血供提高了愈合能力[4]。术后常规口服止痛药3~5d,防止阴茎疼痛性勃起出血。有膀胱刺液症状的可口服抗胆碱能药物。保持尿液引流通畅,注意饮食防止便秘,尤其在打包后前三天不便秘,对预防阴茎出血、切口裂开、减少尿道瘘的发生至关重要。仅有针眼漏尿时,可在每次排尿前按压针眼,减轻局部张力,避免形成尿瘘。
  2.2.3.3 疼痛:术后常规应用止痛泵,或常规口服止痛药3~5d预防膀胱痉挛发生。7岁以上儿童需用镇静剂及己烯雌酚控制阴茎勃起,防止阴茎部充血加重疼痛。保持夜间病房安静,白天播放轻音乐,或给患儿讲故事分散其注意力,减轻疼痛。
  2.2.3.4 尿道狭窄:阴茎阴囊型的尿道下裂伴有阴茎下弯,采用不切断尿道板可矫正下弯的,手术采用snodgrass法。此方法取材方便、操作简单,新尿道没有环形吻合口,术后尿道狭窄的发生率很低,且狭窄多位于尿道外口,容易扩张,效果好,此方法可缩短手术时间,成功率高,术后尿道外口呈裂隙状,接近正常尿道外口,阴茎外形美观。如尿道板发育不良且阴茎头发育差的采用onlay术式,此方法应用了有血运的岛状皮瓣,新尿道也没有环形吻合口,术后尿道狭窄同样发生率很低。指导家长观察判断尿道狭窄的指征,一旦术后发生尿道狭窄,及时来院就诊。通过留置生物反应小的Foley8-10号双腔气囊导尿管一个月,治疗尿道狭窄。
  2.2.3.5 排尿及体位训练:术后限制患儿下肢剧烈活动,10~14d拆线拔除支架管后指导患者进行排尿体位训练[5]。指导患者逐步由半卧位――半蹲位――直立位练习排尿,直至适应正常排尿姿势。这样,避免尿液污染切口,起到预防感染和减少术后并发症的作用。
  
  3 出院指导
  
  由于患儿大部分为学龄前儿童,活泼好动,出院一定要嘱咐家长在半年~1年内避免患儿剧烈活动,防止重力对阴茎的挤压、撞击、摩擦,避免损伤已愈合成形的尿道。指导患儿按时足量喝水,严密观察患儿排尿情况,发现尿线变细时,及时返院行留置导尿,治疗尿道狭窄。
  
  4 小结
  
  小儿尿道下裂手术成败与围手术期护理至关重要。术前局部的清洗和消毒,抗菌素的合理应用,手术后对尿道支架管的护理,保持会阴及术区清洁是减少感染的重要因素。术后加强尿道支架管的护理,保持大便通畅,尿量充足,以及药物的合理应用减少尿道漏的发生。手术方式的改进,指导家长术后并发症的观察,发现及时处理得当,预防或减少了尿道狭窄的发生。手术前良好的胃肠道准备及手术后进食高营养食物有利于患儿切口恢复。
  
  参考文献
  [1] 黄澄如主编.小儿泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,1996,181-182
  [2] 庄乾元,韩见知.先天性泌尿生殖系疾病[M].武汉:湖北科学技术出版社,2001:238
  [3] 郝红艳.小儿尿道下裂术后的护理[J].中国实用医药,2007, 2(33):160-161
  [4] 吴荣德,郭宗远,于启海等.提高Duckett术式治疗尿道下裂治愈率的相关因素分析[J].中华小儿外科杂志,2000,21:349-351
  [5] 陈泽红,卢秀娴,甄毅贞.尿道成形术治疗小儿先天性尿道下裂术后的护理[J].中外医疗,2008,5:36
  
  作者单位:450053 河南省郑州市儿童医院外科

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