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【关键词】护理记录；纠纷隐患；对策 【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1814-8824(2009)-07-0077-02
在临床护理工作中，护理记录单是处理医疗纠纷的重要依据之一，也是护理工作的真实写照。为适应新的《医疗事故处理条例》，防范护理纠纷的发生，增强医护人员的自我保护能力，现将护理记录中存在的纠纷隐患总结分析如下。
1 临床资料
本组共检查病例128份，其中内科76份，外科32份，妇科10份，儿科10份，各科存在问题不尽相同。
2 问题分析
2.1 护理记录不及时，有漏记现象 因书写护理记录意识不强，没有养成及时记录的习惯，或因工作繁忙，而将患者病情及治疗过程的情况漏记。这样在文字证据上势必造成观察病情不到位的嫌疑，如果遇有纠纷是必究的责任。
2.2 记录内容欠准确，不使用量化指标记录客观资料 医疗文书在书写时要求使用医学术语、字迹工整、语言清晰、表达准确、标点正确。但在记录中常出现如“生命体征平稳、血压平稳”等内容或经常使用非量化指标描述。如“大或少”，“高或低”，“脉搏细数”等，使用的词语含糊，未对患者病情进行真实、客观的描写，未建立可体现病情平稳的真实数据。
2.3 记录内容缺乏逻辑性、动态性的追踪记录 对每位患者的记录都是依靠护理人员通力合作来完成的，护理记录尤其要体现护理工作的连续性、动态性。例如：护士记录了一位患者入院时有表浅褥疮，两天后，记录褥疮颜色变浅，面积减少等内容。通过记录很难看出褥疮转归的原因，其中缺少了对褥疮采取的护理措施的记录，记录单未能将护理的连续性完整地反映出来。如：患者诉便秘，医嘱给予口服泻药，护士未交待患者排便情况记录。
2.4 记录无实质内容 只有治疗、用药等情况，给予患者的护理内容过少；如昏迷患者在护理记录中未描述患者皮肤情况及护理内容，患者无自理能力中缺少对患者生活护理的描述等［1］。
2.5 未根据专科疾病特点进行记录 如骨科关节置换术后，只记录指导患者进行功能锻炼，未记录锻炼的内容及完成情况。如指导患者进行肢体功能锻炼应具体到时间与方法。如直腿抬高3~4组，15~20次/组［1］。
2.6 医护记录不一致 医护人员所掌握的沟通技巧方面存在差异，使其与患者沟通程度不一致，以致于所获取的信息不一致。 医护人员之间又缺乏沟通，致使护士与医师记录出现差异，从而使病历所具有的法律依据不充分［2］。如：医师记录患者排黑便2次，则护士记录患者大便正常。
2.7 护理记录有涂改、重抄现象 在记录中如出现错字或笔误，有些护士使用涂改液，刀片刮涂原字迹或在原错字处反复擦涂。这种做法会给人一种不负责的、想隐藏信息的感觉。因字迹模糊、潦草不清，漏记重要病情，或记录单被弄脏等原因而导致重抄，因而显得不负责任。一旦发生纠纷患者家属就会认为院方有有意掩饰错误的企图。
2.8 报告医师但未按规定书写 在护理工作中，一些年轻护士因经验不足,患者出现病情变化时虽已口头报告医师，但未做记录。如：夜班护士发现患者病情变化，通知值班医师，遵医嘱未做特殊处理,但未将此过程记录下来。
2.9 患者私自离开病房无记录或记录不及时 如心血管疾病患者住院期间不请假，私自回家，以致于突然发病不能及时抢救，这就为医疗纠纷的举证带来了极为不利的因素。
2.10 缺少内容或丢失页数 护理记录对患者病情记录总是连续性的，但在患者转科后护理记录未随病案转出，原因是护士没有对病案是否完整进行检查，出现缺乏内容或页数的现象，导致患者诊疗护理过程的记录不完整。
3 采取对策
3.1 提高护理人员的法律意识，增强护士的自我保护意识 在继续教育中增加了相关的法律课程，以便让每位护士在医疗行为中自觉地做到遵纪守法，并用法律来保护自己的合法权益，《医疗事故处理条例》出台后，一切护理活动遵循“写我做的，做我写的”的原则，如实记录护理活动效果。
3.2 增强护士的工作责任心 病情的观察，基础护理工作，都是易发生差错事故的重要环节，对每一项护理工作都应准确、如实、完整地进行记录。这样可使护士明白自身的职责、义务和护理任务的标准，养成严谨的工作作风，并加强工作责任心。
3.3 提高护士专业技术水平，注重临床经验的积累 护士既要掌握书写护理记录单的基本功，又要深入病房认真细致地观察病情,还要具有实事求是的科学态度。护士应注重加强多领域培养，提高自己分析、判断、思维能力，通过多询问、多思想、多实践才能不断提高护理记录书写水平。
3.4 加强护理记录书写环节的质量监控 护士长、质控小组组长必须严把书写质量关，每天检查、督促，发现问题及时纠正，对存在的共性问题进行分析讨论，护理部每月一次的护理记录质量检查，及时通报护理记录存在的问题，落实到个人，科室及时整改；同时把存在的问题以书面形式在护士长会议上进行公布、分析、讨论。
3.5 加强医、护、患之间的相互沟通，养成经常阅读医疗病历习惯，避免医护记录不符。护士应深入病房，多与患者沟通，只有取得客观而真实的病历资料，才能做到记录准确、真实。如护士在记录过程中发现与医师记录不一致时，应主动找医师进行核实，避免医护记录不符。
3.6 正确修改书写错误 若发现书写错误，应在保持原记录的同时，在错字上面划二条横线，并在错字上方写上正确的字，并签全名，禁止用涂改液或刀片刮涂。
3.7 重抄须谨慎 若确需重抄护理记录时，不能按自己的需要改写护理记录的内容，从而导致原始资料失真，应要求按照不同的班次，不同人的笔迹即当事人的笔迹重抄内容。
参考文献
［1］ 高娜.南莎.张文芳. 护理记录中的问题及改革方法［J］.中国实用护理杂志, 2008, 24(1):61.
［2］ 赵淼. 护理记录书写潜在法律问题分析与对策［J］.齐鲁护理杂志,2008,14(7):117.
