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【摘要】目的：探讨多层螺旋CT肺动脉血管成像(Multi-slice spiral CT pulmonary angiography，MSCTPA)技术对肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)的诊断价值。方法：收集MSCTPA检查并证实为PE的患者21例，采用16层螺旋CT行肺动脉造影检查并采用多平面重建(MPR)、最大强度投影(MIP)和容积重建(VR)等多种后处理技术。结果：本组21例PE患者中，主肺动脉、左及右肺动脉、叶间肺动脉、叶肺动脉、舌支肺动脉的显示率均达100%，对段肺动脉的显示率达93.3%。其中左右肺动脉栓塞5支，叶肺动脉栓塞28支，段肺动脉栓塞65支。结论：MSCTPA技术为临床及早发现并明确诊断PE的可靠检查手段之一。
【关键词】肺动脉栓塞；肺动脉血管成像；体层摄影术；X线计算机
文章编号：1009-5519（2008）17-2573-02 中图分类号：R81文献标识码：A
本文回顾性分析21例肺栓塞患者的影像学资料，以评价螺旋CT在肺动脉栓塞诊断中的价值。
1 资料和方法
1.1 一般资料：收集2000年1月~2008年1月本院临床拟诊断并经东芝Aquilion16层螺旋CT肺动脉造影证实的肺动脉栓塞（PE）患者21例。其中男14例，女7例，年龄41～76岁，平均（57.2±6.7）岁。临床表现为气促、呼吸困难18例，胸痛 10例，咳嗽、咳痰6例，发热5例，咯血2例。同时有呼吸困难、胸痛、咯血典型肺栓塞三联征者2例。所有患者D-二聚体检查均阳性。
1.2 CT技术
1.2.1 扫描技术：扫描前对患者作屏气训练，对呼吸困难的患者，指导其平静呼吸。采用东芝Aquilion16层螺旋CT，患者仰卧位，扫描范围从肺尖至膈肌水平，一次屏气状态下从足侧向头侧扫描。扫描参数：120～140 kV，250 mA，准直0. 5 mm×16/1 mm×16，螺距0.9375，机架旋转时间0.5 s。增强扫描使用非离子对比剂，造影剂用量为1.5～2.0 ml/kg，高压注射器肘静脉注入，注射速率3.0 ml/s，延迟时间8～25 s 。
1.2.2 图像后处理：原始数据采用回顾性重建，所有患者均采用层厚1 mm、重建间隔0.8 mm，重建数据传至后处理工作站，采用MPR、MIP、VR等多种重建方法观察。
1.3 图像分析：所有资料均由两位放射科主治医师共同分析，取得一致结论。
2 结果
21例患者中，叶及叶以上肺动脉均清晰显示，肺段动脉420支，实际显示392支，显示率约93.3％；其中左右肺动脉栓塞共5支，叶肺动脉栓塞28支，段肺动脉栓塞65支。
21例PE增强CT表现：(1)直接征象为充盈缺损，完全阻塞型28支，中心型21支，偏心型14支，附壁型33支;(2)间接征象为栓塞处肺窗示肺纹理稀疏10例，与肺叶或段分布一致。胸膜下梗死灶3个，与所栓塞的肺叶、肺段动脉分布相对应，胸腔积液6例，肺动脉高压8例。
3 讨论
PE是各种原因的栓子栓塞肺动脉后引起的一组临床综合征，其中包括空气栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、血栓栓塞。临床上以来自静脉系统和（或）右心房的血栓脱落而致的肺动脉栓塞较为常见。目前应用于PE诊断的影像学方法较多，包括超声、核素肺通气灌注扫描、磁共振（MR）、数字减影血管造影（DSA）、电子束CT（EBCT）及螺旋CT。与其他方法比较，MSCT不但可以明确栓子是否存在，还可以提供栓子部位、范围、程度、有无肺梗死等多方面信息。
3.1 肺栓塞的螺旋CT表现
3.1.1 急性肺栓塞的CT征象：急性肺栓塞最直接的征象为血管内栓子的显示，常表现为：(1)完全充盈缺损，整个动脉断面的低密度区，周围无造影剂；(2)部分充盈缺损，血管腔中央或边缘区可见绕以造影剂的低密区，边缘可规则或不规则；(3)“轨道征”，栓塞块游离于血管腔内，造影剂位于血管壁和栓塞块之间；(4)血管壁缺损，动脉的部分管壁呈低密度区。急性肺栓塞时，在CT上也可发现其它间接征象：(1)肺梗死征象，即外周肺野局灶性均匀的密度增高，多呈楔形改变，另有部分在楔形区域的边缘呈毛玻璃样密度增高；(2)非梗死性肺渗出，常表现为楔状或不规则多角形毛玻璃状致密影，此系肺缺血的所致的肺泡出血；(3)胸腔积液。
3.1.2 慢性栓塞的CT征象：慢性肺栓塞的直接征象是附壁血栓，大约有10%的患者栓子伴有钙化。部分作者认为，血栓存在的时间越长，越多地表现为凹向腔内的附壁性充盈缺损[1]。慢性肺栓塞的间接征象有：(1)血管壁不规则或呈结节状；(2)管腔突然变细；(3)小动脉分支截断；(4)中央肺动脉扩张（肺动脉主干大于2.8 cm，左或右肺动脉大于1.6 cm；(5)心脏增大，心轴旋转；(6)右心功能不全的表现，如胸水、腹水、心包积液等；(7)周边肺组织疤痕样改变，胸膜带状粘连，提示曾有肺梗死形成；(8)支气管动脉扩张、迂曲。
3.2 多排螺旋CT检查技术：获得高质量原始图像数据是图像后处理技术的基础，直接影响着肺动脉的显示。本组病例全部采用从足侧向头侧扫描，这样可以减轻患者屏气不佳的影响及减少上腔静脉内高浓度造影及所造成的伪影。扫描前对患者的呼吸训练不能够忽视，在进行呼吸训练后，本组21例，除1例大面积栓塞患者外，其余患者均能够配合检查。层厚的选择至关重要，薄层可以减少部分容积效应，增加容积分辨率，提高段以下肺动脉的显示率，本组中以1 mm层厚重建图像对段水平肺动脉的显示率约93%。肺动脉CTA对延迟时间要求比较严格，对于右心输出功能正常的患者，8~15 s的扫描延迟常可使肺动脉得到良好的强化，而对于肺动脉高压和右心衰竭的患者，其扫描延迟需延长至15~25 s甚至更长。扫描延迟不当可产生伪影，如扫描延迟过短，由于造影剂充盈不足，在前几幅图上动脉出现假充盈缺损，由于扫描延迟过长，在最后的图像出现造影剂不足且主动脉系统造影剂过多影响观察[2]。
3.3 多排螺旋CT后处理技术：横断面影像是诊断肺动脉栓塞的基本依据，而MPR、MIP和VR等后处理技术是重要的补充。MPR技术是利用螺旋CT容积扫描数据进行多方向、多角度、多平面重建。随着MSCT的扫描层厚越来越薄，采集的原始容积扫描数据大大增多，MPR图像质量愈加改善。MPR操作方法简便易行， MPR图像可从多个角度直接观察栓子的存在，与横断面图像相比，对栓子的位置、范围等方面的显示更加直观。如走行方向与扫描层面相倾斜的血管，由于部分容积效应，横断图像易与附壁血栓混淆，使用MPR技术可以沿血管长轴方向成像，清楚显示血管内情况，有助于提高诊断的准确性[3，4]。MIP成像能够直接显示肺动脉及分支的外形、走形及毗邻关系，对充盈缺损显示尤佳。在诊断方面，要结合原始横轴面图像或MPR图像确定病变的存在。VR技术是三维血管实时重建，能较准确地反映对比剂充盈血管（动、静脉）复杂的解剖关系，观察其结构、外形等，显示充盈缺损，提示血栓的形态、位置。
以上三种重建技术相比较，MPR的应用价值最大，其操作方法简便快速，优质的MPR图像质量能达到原始横轴面图像的品质，并可多角度、多轴向观察血栓情况。MIP技术对临床诊断也很有帮助，对肺动脉血栓的显示与MPR有同等价值，但由于是投影成像，易受其他血管影像的重叠干扰。VR图像由于显示角度或心脏、上腔静脉等重叠干扰的影响，对血栓的显示具有较多的局限，适于辅助诊断。
参考文献：
[1] Patel S，kazerooni EA，Cascade PN.Pulmonary embolism:optimization of small pulmonary artery visualization at multi-detectorrow CT [J].Radioology，2003，227(5):455.
[2] Schoepf UJ，Costello P. CT Angiography for diagnosis of pulmonary embolism:state of the art[J].Radiology，2004， 230(2):329.
[3] Jeong YJ，Lee KS，Yoon YC，et al. Evaluation of small pulmonary ar-teries by 16 - slice multidetector computed tomography: op timum slab thickness in condensing transaxial images converted into maxi-mum intensity p rojection images[J]. JComput Assist Tomogr，2004，28(2):195.
[4] 王 青，马祥兴，李传福，等.16层螺旋CT在肺动脉栓塞诊断中的应用[J].中华放射学杂志，2004，38（7）：711.
收稿日期：2008-04-08
