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【摘要】目的：探讨抢救记录书写缺陷，采取有效措施提高抢救记录书写质量。方法：回顾2007年6~12月4 236例抢救记录书写质量，对记录缺陷进行分析。结果：15%的急诊抢救记录存在书写缺陷。其中记录不完整占2%，抢救措施未记录前因后果占5%，医护记录不一致占2%，特殊检查治疗及病人拒绝治疗未签字占3%，其他占3%。结论：应加强护理人员法制教育，提高证据意识，规范抢救记录的书写，确保抢救记录在医疗纠纷中发挥有效的举证作用。
【关键词】急诊；挽救记录；存在缺陷；对策
文章编号：1009-5519（2008）23-3587-02 中图分类号：R47 文献标识码：B
随着现代社会的发展，人们的健康需求和自我保护意识越来越强，医疗纠纷也随之增加。而急诊抢救室由于病人多，病种多，病人起病急，症状重，预后差，逐渐成为医疗纠纷的好发之地。因此，规范急诊抢救记录的书写，成为每位急诊抢救室护士必须掌握的基本技能之一。
1 临床资料
抽查我科2007年6~12月4 236份抢救记录，对记录缺陷进行分析。结果15%的急诊抢救记录存在书写缺陷。其中记录不完整占2%，抢救措施未记录前因后果占5%，医护记录不一致占2%，特殊检查治疗及病人拒绝治疗未签字占3%，其他占3%。
2 问题分析
2.1 抢救记录不及时，时间不准确。在临床上由于抢救室人员少，工作繁忙，接诊危重病人后立即投入抢救而未及时准确记录病人到诊时间，医生到诊时间，病情变化时间以及抢救措施的具体时间，抢救结束后凭印象补记抢救记录，时间上有出入。而危重病人，尤其是预后差或抢救无效死亡的病人家属常常以具体时间作为医疗纠纷的焦点，导致倒置举证困难。
2.2 抢救记录逻辑性差。如：病情记录与实验室报告前后矛盾，抢救措施未记录前因后果等。主要由于护士理论知识较差和对抢救记录书写的认识不足，以为只要如实记录抢救措施就行了，而忽视了抢救指针的记录和抢救效果的评价。
2.3 医护记录不一致，影响抢救记录的客观性。主要因为医护双方对病人资料来源的误差及医护沟通不及时造成的。
2.4 记录不规范，字迹不清，有涂改。尤其是低年资护士使用的语言较为随意，降低了抢救记录的水平，没有体现抢救记录应有的科学性和严谨性。更有甚者，字迹不清，关键字涂改，失去了记录的直观性，真实性。
2.5 抢救记录不完整。如出入量，特殊检查后果，病人入病房是否有医护人员护送，常常成为容易漏记的项目。
2.6 特殊检查与治疗及病人拒绝治疗未在抢救记录上签字。相当一部分护士认为，病人的知情同意或拒绝治疗只要在门诊病历上签字就可以了，而忽视了抢救记录的复式记录与签字。导致了倒置举证时，无证可举，有口难辩。
3 对策
3.1 加强法制教育，转变观念。定期组织护士学习相关的法律法规，结合抢救记录中存在的缺陷进行分析和讲解，让全科护士认识到急诊抢救记录是医疗纠纷中举证倒置的重要依据，树立证据意识和自我保护意识，自觉把好抢救记录文书的质量关。
3.2 合理排班，新老搭配，节假日弹性排班。因为抢救记录不便修改与重抄，实习学生和无执业证书的护士不能单独书写抢救记录，必须在带教老师指导下进行。
3.3 制作抢救记录书写模板，强化书写技能。利用晨会交班，分析头一天书写缺陷的典型案例，让大家提高认识，讨论确定标准的书写方式并制作成模板，以供学习、参考。
3.4 加强医护沟通。医护记录不一致以死亡时间，抢救药物的剂量和用法不一直最常见。抢救护士执行口头医嘱时，要向医生复核，确认无误后再执行，保留药物安瓿至抢救结束，以便核对。病情变化与抢救措施的时间准确到分。抢救完毕，医护人员的记录以临床记录为依据，对关键性的语句与数字要与医生沟通核实，保持一致，避免导致不必要的医疗纠纷。
3.5 知情同意的签字。对于特殊的检查治疗和病人拒绝的抢救措施实行门诊病历与抢救记录复式记录与签字，以便举证。笔者曾经遇到1例自服地高辛100片的病人，服药50分钟后急诊入院。当时神志清楚，伴严重心率失常。医生反复向家属交代洗胃的必要性与风险性，家属经过商议后决定拒绝洗胃，并在门诊病历和抢救记录上签字。结果病人入院后2小时经全力抢救无效死亡。第二天，家属私藏了门诊病历，以抢救室未及时洗胃为由，到医务处投诉，要求索赔。我科当即出示了有家属签字的原始抢救记录单。在事实面前，家属自知理亏，向医务人员表示了歉意，避免了医疗纠纷的发生。
3.6 健全质量控制体系。护士长加强抢救记录的抽查，发现问题有针对性地指导护士整改。严禁涂改或伪造抢救记录，如因笔误或其他正当理由修改记录，必须在原作上标记，并注明时间和签名。最后，护士长进行终末质量控制，记录质量与奖金挂钩。
3.7 增强责任心，提高业务能力。危重病人的情况复杂多变，没有强烈的责任心和丰富的理论知识就不能及时发现病情变化，及时处理和准确记录。应鼓励护士在职学习，提高综合素质，以适应现代急救医疗模式。
4 讨论
4.1 转变观念，树立证据意识。随着社会的发展，病人的自我保护意识越来越强，而实行举证责任倒置后，医疗文书（抢救记录）成为医疗纠纷证据，定责任的重要依据之一。每位急诊抢救室护士必须熟悉相关的法律法规，规范医疗行为，树立证据意识，强化预防为主的观念，在积极抢救病人的同时留下有利的证据，防范医疗纠纷的发生。
4.2 重视抢救记录的书写，消除认识误区。记录准确完善的抢救记录本身就是抢救工作密不可分的一部分。有一部分护士认为争分夺秒，积极抢救病人才是真正的救死扶伤，而抢救记录的规范书写既浪费时间又无太大的实际意义。事实上，及时、准确、完整的抢救记录是代表一个医院抢救水平的重要标志之一，不仅能为医疗纠纷提供有利证据，也是教学和科研的宝贵资料。
4.3 书写规范严谨的抢救记录有助于培养护士的逻辑思维，促进护士综合能力的提高，优化抢救程度，在抢救病人时真正做到忙而不乱，紧张有序，优质高效地完成急救工作。
收稿日期：2008-01-08
