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中图分类号：R241.8 文献标识码： A 文章编号： 1814-8824(2008)-9-0069-03 摘要：本文对吴鞠通《温病条辨》中三焦辨证、治法及用药进行了全面分析和探讨。温邪在上焦治法以辛凉宣透，甘寒生津；传入中焦阳明，热盛津伤，燥结腑实，以甘寒泄热生津，通下存阴扶正，湿温弥漫三焦，力畅中焦，上下兼之；温邪传入下焦，宜血肉有情之品填精补髓，介类沉降之物潜阳镇惊。其辨证施治及选方用药对临床具有重要的指导作用。
关键词 吴鞠通 三焦辨治 用药探讨
清・吴鞠通，“采辑历代名贤著述，去其驳杂，取其精华，间附己意”，而成羽翼长沙之《温病条辨》。创三焦辨治之纲，提出“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”的治疗大法，为温病的辨证施治开创了一大法门。其书被誉为“温病的津梁”，“温病的传世之作”，后世温病学家无不推崇备至。本文仅从辨治用药方面作一探讨，望贤达志士更上一层，俾吴氏之说大发光辉。
1 治上焦如羽非轻不举
肺为娇脏，为脏腑之华盖。“温邪上受，首先犯肺”。温病初起，邪犯手太阴肺，形成上焦风热证，其病机特点是风热犯病，肺气失宣，敷布失常。宜用疏风清热，轻清宣肺之品治疗。这类药物质地轻，其性升浮，能直达上焦病所，祛除上焦风热。故吴氏提出“治上焦如羽，非轻不举”。羽者，鸟翅膀之长毛也，其质轻而浮，举者上托，上升也，有趋上之势。即治疗上焦温病要用象羽毛那样轻清趋上的方法和药物，否则就不能直达上焦。
1.1 法用辛凉宣透，趋上达表；药用体轻质清，花、叶、皮、汁；性味辛凉甘润，微苦微寒，多入太阴肺经 吴氏治疗上焦温病，以辛凉宣透法为主，如辛凉甘微苦、辛凉甘微寒，辛凉芳香宣络等。制方用药多质地轻清上浮之品，性味辛凉甘润微苦微寒，入手太阴肺经。因“凡病温者，始于上焦，在手太阴”。以桑菊饮、银翘散、五汁饮、鲜扁豆花、丝瓜皮、梨汁、细生地等轻清之品，很少用子类沉降下行及味厚腻滞之类。于篇首即驳吴又可用草果槟榔，子之坚者，直走中下，劫灼阴液。治太阴温病气血两燔，用景岳玉女煎去其温而腻浊之熟地及直趋下焦之牛膝，易以轻而不重，凉而不温之细生地发血中之表。
首方银翘散，乃“东垣清心凉膈散，辛凉苦甘。病初起，且去入里之黄芩，勿犯中焦；加银花辛凉，芥穗芳香，散热解毒，牛蒡子辛平润肺，解热散结，除风利咽，皆手太阴药也”。并说：“此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，勿犯中下，无开门揖盗之弊，有轻可去实之能”。
新加香薷饮即是从《太平惠民和剂局方》香薷饮加味而成。原方用香薷一斤，厚朴半斤，白扁豆半斤。吴氏改香薷为二钱，厚朴二钱，以鲜扁豆花易白扁豆，加银花二钱、连翘二钱。并说：“凡花皆散，取其芳香而散，且保肺液，以花易豆者，恶其呆滞也，夏日所生之物，多能解暑，惟鲜扁豆花为最……。厚朴苦温，能泄食满，厚朴皮也，虽走中焦，究竟肺主皮毛，以皮从皮，不为治上犯中。若黄连甘草，纯然里药，暑病初起，且不必用，恐引邪深入，故易以连翘、银花，取其辛凉达肺经之表，纯从外走，不必走中也”。
1.2 辛凉透邪兼甘寒生津，反对滥用苦寒化燥，引邪深入，治上犯中下 “盖肺为清虚之脏，微苦则降，辛凉则平。”吴氏治疗上焦温病，除用辛凉宣透之品外，亦多用麦冬、沙参、细生地、石膏、知母等甘寒清热生津，反对滥用苦寒化燥。他在上焦15条热在营中用清营汤清营分之热，“去黄连者，不欲其深入也。“温毒咽痛喉肿之大头瘟，初起一二日，病初起未至中焦，不得先用里药，故犯中焦也”。
1.3 用药剂量轻，煎煮时间短 吴氏在上焦用药均较轻巧，且多以散煎汤，取汁兑服。一者，上焦用药轻清，不宜重用，即“轻药不得重用，重用必过病所”。再则上焦温病初起，正气强胜而邪气轻微，稍借药力邪即能外达，乃“肺位最高，药过重则过病所”。如银翘散、桑菊饮即是。在银翘散方后注：“香气大出即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣”。
2 治中焦如衡非平不安
“上焦病不治，则传中焦，胃与脾也”。脾胃为后天之本，气血生化之源，同居中州，是人体气机升降出入的枢纽，其生理病理与其它脏腑的关系十分密切。脾主升清，胃主降浊；脾为阴脏，胃为阳腑；脾喜燥恶湿，胃喜湿恶澡；一脏一腑，一阴一阳，一升一降，在生理上二者必须保持升降相顺，燥湿相济。若其升降功能失调，则百病变化而生。所以，对于中焦病证的治疗，应谨守病机，以恢复脾胃功能为主，使之保持动态平衡。故吴氏提出“治中焦如衡，非平不安”，即治疗中焦病证的方法应该象秤杆那样，使其达到相对平衡，不偏不倚，恢复其正常的生理状态。如果不能使之平衡，中焦就不能平安无恙。所以用药既不能失之太薄，亦不可过于厚重，以中正平和为佳。
2.1 阳明温病，热盛津伤，燥结腑实，宜甘寒泄热生津，通下存阴扶正 “风温、温热、温疫、温毒、冬温之在中焦，阳明病居多”。温邪传入阳明，多从燥化，因阳明之上，燥气治之，所以，温邪传入阳明胃最易形成热盛津伤的阳明经证和腑实内结之腑症。对于经腑两症的治疗，均应祛邪固护津液为主。因温邪最易伤津耗气，“存得一分津液，便有一分生机”。
阳明经证以邪热内炽，阴液耗伤为主，治宜寒凉清气，甘寒生津，气阴两伤者，益气生津，药用石膏、知母、细生地等甘寒微苦清热养阴，代表方如白虎汤、减味竹叶石膏汤、增液汤。反对用苦寒化燥伤津，他说：“温病燥热，欲解燥者，先滋其下，不可纯用苦寒也，服之反燥者”。并说：“于应用芩连汤内，必大队甘寒以监之，但令清热化阴，不令化燥”。
热邪内结之腑实证，吴氏除用仲景大、小、调胃承气，并减轻苦温之枳朴用量急下存阴外，更辨证创立新加黄龙等五个承气汤。应下失下，正虚不能运药，邪气复实者，用新加黄龙汤滋阴益气，泄热下结；肺气不降，痰涎雍滞，里实而又喘促不宁者，用宣白承气汤宣肺化痰，泄热攻下；火腑不通，小肠热盛，下注膀胱而小便赤通者，导赤承气汤通大肠大秘，泄小肠之热；邪闭心包，神昏舌短，内窍不通者，用牛黄承气汤清心开窍，通下腑实；津液不足，无水舟停者，用增液承气汤增水行舟；下后数日，热不退而邪气复实者，调胃承气汤微和之等通下而不伤阴耗正诸方，足见吴氏辨证之精审，立法制方法度之严谨。他还强调治中不犯上下和不可误下及下之过度，以邪去而津气不伤为当。他说：“阳明温病无上焦证，数日不大便，当下之”。若其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之。“阳明温病，下后静脉，身不热，舌上津回，十数日不大便，可与益胃、增液辈，断不可再与承气也。下后舌苔未尽退，口微渴，面微赤、脉微数、身微热，日浅者亦与增液辈，日深舌微干者，属下焦复脉法也。勿轻与承气，轻与者肺燥而干，脾滑而泄，热反不除，渴反甚也，百日死”。其下之无微不慎，真可谓“金针度人”。
2.2 暑温、湿温弥漫三焦，力畅中焦，上下兼之 “湿温之在中焦，太阴居多”。邪入太阴则从湿化，因太阴之上湿气治之。暑湿、湿温为病，重点在中焦脾土。但湿热薰蒸，往往涉及三焦。如湿热之邪上升而致其势弥漫，则肺气闭而不宣；蕴于中则清浊混淆，胶结难解，流于下则水道不畅，湿热交蕴，“徒清热则湿不退，徒祛温则热愈炽”。故暑温、温湿之邪在中焦，吴氏用宣气、畅中、渗湿之合法，俾三焦混处之邪各得分晓。方如三仁汤、杏仁滑石汤、一至五加减正气散，其中以五个加减正气散畅中最具代表性。宣气用杏仁、桔梗等，以宣气机之不宣；畅中选藿香梗、白蔻、法半夏等辛、平温而不燥烈，既可行气化湿畅中，又无苦寒腻滞碍湿这弊，充分体现出“治中焦如衡”。渗湿选苓皮、通草等甘淡渗湿而无伤阴助热之弊。
3 治下焦如权非重不沉
“中焦病不治，则传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦”。邪热深入下焦，是三焦分型论治的最后阶段，多表现为肝肾阴虚的证候；此时邪气已去八九，阴津仅存一二。他说：“温病深入下焦劫阴，必以救阴为急务”。提出“治下焦如权，非重不沉”，即治疗下焦温病的方法或所有药物要象秤锤那样重而向下，如果不是沉重之品就不能直达下焦病所。
3.1 真阴欲竭，虚风将动，宜血肉有情之品填精补髓，须介类沉降之物潜阳镇惊 肾属水，藏真阴，为人体阴液之根本。温邪传入下焦，必然耗损肾液。又肝属风木，乙癸同源。真阴不足，水不涵木，虚风内动而见手指蠕动，甚则发痉发厥。《经》曰：“精不足者，补之以味”。吴氏治疗温病传入下焦，以大队血肉有情之品，浓浊填阴塞隙，介属潜阳镇定。药如熟地、阿胶、鸡子黄、龟板、牡蛎、乌梅等酸甘咸涩之品，代表方如加减复脉汤、一甲、二甲、三甲复脉汤，大小定风珠，专翕大生膏。不仅所有药味浓浊，血肉有情，且用量也较上中二焦大得多。如干地黄用至六钱、八钱、乃至一两，牡蛎二两，龟板一两，专翕大生膏中熟地用至三斤。并说：“盖下焦深远，草木无情，故用有情缓治”。
3.2 存阴之先，邪尚有余，先以搜邪 “在下焦以存阴为主，存阴之先，若邪尚有余，必先以搜邪”。如少阴温病，真阴欲竭壮火复炽，心中烦不得卧者，黄连阿胶汤主之。方以黄芩从黄连，外泻壮火而内坚真阴，芍药从阿胶，内护真阴而外捍亢阳，并用鸡子黄血肉有情，奠安中土，上达心气，下通肾气。“夜热早凉，热退无汗，热自阴分来者”，乃“邪气深入阴分，混处气血之中”，用青蒿鳖甲汤养阴透热搜邪，为温病阴虚挟邪热者治法之楷模。并重申“壮火尚盛者，不得用定风珠，复脉。邪少虚多者，不得用黄连阿胶汤。阴虚欲痉者，不得用青蒿鳖甲汤。”不仅给人以法度，且示人以规矩，其论河可谓丝丝入扣。
综观全书，即如征以园先生所说：“此集始于银翘散之清芬，终于专翕膏之浊臭，本乎天者亲上，本乎地者亲下，则各从其类也。后之贤者，亦可悟三焦大意矣”。
