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作者简介:林晓强,男,1971年7月31日,专业方向:心血管:所属行业:内科。� 【摘要】顽固性心衰(CHF)是指经常规休息、限制水钠摄入、给予利尿剂和强心剂之后,心力衰竭仍难以控制者。顽固性心衰是心脏疾病发展至终末期的结果。典型的病人表现为即使休息或从事日常活动时,也会出现心衰症状,大都需要反复或长时间住院接受治疗。因此治疗手段不同于一般的心力衰竭。本文中笔者阐述了自身多年来的治疗经验。�
【关键词】顽固性心衰;心力衰竭;治疗经验�
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.075文章编号:1006-1959(2010)-08-2055-02
美国心脏学会与美国心脏病协会(ACC/AHA)《慢性心力衰竭诊断和治疗指南》将心力衰竭过程分成A、B、C、D4个阶段,提供了从“防”到“治”的全面概念及不同阶段的实用性对策。A阶段:心力衰竭高危、易患人群,尚无心脏结构和功能异常;B阶段:已发展成器质性、结构性心脏病,尚无心力衰竭症状或体征;C阶段:有结构性心脏病,以往或目前有心力衰竭症状或体征;D阶段:难治性心力衰竭需特殊干预者。�
1.治疗心力衰竭的基础-合理利用利尿药�
利尿药能比其他药物更迅速的使症状得到改善。合理使用利尿药,是力求患者处于“干重”状态,即无液体潴留表现。对重度心力衰竭,首选襻利尿药,但在高血压心力衰竭时推荐使用噻嗪类。因为有持续降压作用。对于C、D阶段的心力衰竭。利尿药应该和ACEI以及β受体阻断药配合使用,是否合理利用利尿药是其他药物能否成功使用的关键。不恰当使用大剂量利尿药可导致血容量减少和电解质紊乱。会使血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)和血管扩张药的风险加大,还会增加ACEI和血管紧张素II受体阻断药(ARB)导致肾功能不全的风险。�
2.ACEI是心力衰竭治疗的首选药物�
ACEI应该尽可能早的应用于所有阶段的CHF患者,ACEI能减轻无症状的左心室收缩功能异常患者的症状,改善临床状态,降低死亡风险。这些获益存在于轻度、中度或重度心力衰竭的有或无冠心病的患者,而且症状越明显,其疗效越突出。ACEI通常和B受体阻断药合用。85%一90%的患者能够耐受短期和长期的ACEI治疗,疗效在数周甚至数月才显现。对于治疗急性心肌梗死后心力衰竭,已证实可以降低病死率的ACEI类有:依那普利、群多普利、雷米普利、培哚普利、卡托普利以及赖诺普利。�
使用ACEI后常见的不良反应有两类:一类是与缓激肽相关的,如咳嗽和血管性水肿;另一类是与血管紧张素抑制相关的,如低血压、肾功能恶化和高血钾。�
3.扩大β受体阻断药的使用范围�
β受体阻断药可以应用于所有LVEF低下的稳定或轻度至重度的心力衰竭患者,除非他们有禁忌症,否则应该尽早使用。即使患者没有明显症状,使用β受体阻断药可以延缓疾病进展和恶化,减少猝死。β受体阻断药起始宜采用非常小的剂量,随后逐渐增加剂量,至最大耐受量,长期使用。心功能改善常需3个月以上。剂量较大时应避免突然停药。循征医学研究有3种β受体阻断药:比索洛尔、缓释美托洛尔(琥珀酸美托洛尔)和卡维地洛在CHF患者中显示出降低死亡风险的益处。�
β受体阻断药的主要禁忌证为支气管痉挛、急性左心衰竭、心率低于60次/分和Ⅱ一Ⅲ度房室传导阻滞。�
4.醛固酮拮抗药和ARB�
4.1醛固酮拮抗药。近年主张把醛固酮拮抗药列为一种独立类型抗心力衰竭药物,而不单纯是一个保钾利尿药,而且主张与ACEI合用。在随机醛固酮研究(therandomized aldactone study,RALES),1663例NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级者。口服螺内酯20～50mg/d,总病死率和心力衰竭恶化住院率分别降低30%和35%。螺内酯是应用最广泛的醛固酮拮抗药,依普利酮是新的醛固酮拮抗药,此类药最重要的不良反应是高钾血症。�
4.2ARB。ARB在受体水平阻断血管紧张素Ⅱ的结合,故ARB对抗心脏和血管重构可能比ACEI更有效。根据缬沙坦治疗急性心肌梗死(the valsartanin acute myocardial infarction,VALIANT)等有关急性心肌梗死后心力衰竭等3个临床试验结果,新指南将“心肌梗死后射血分数降低,不能耐受ACE1的病人应当使用ARB”定为I类建议。�
ARB的治疗风险与ACEI相似。当ARB与ACEI或醛固酮拮抗药联合应用时,发生低血压,�
肾功能不全和高血钾症的风险加大。�
5.使用强心苷治疗心力衰竭�
强心苷类制剂的应用已有200多年历史,一直作为CHF治疗的基本药物。新指南将强心苷制剂由I类适应证改为IIa类适应证,即属选择性应用。收缩性心力衰竭使用强心苷,目的在于改善症状,提高生活质量,同时提高重度心力衰竭患者对β受体阻断药的耐受程度,但不能降低病死率,不主张早期和常规应用,也应避免无限期应用。强心苷对于缺血性心脏病、高血压心脏病等引起的CHF,尤其是伴有心房颤动快速心室率的患者效果较好:而对于扩张型心肌病、心肌炎的心力衰竭效果欠佳;单纯舒张功能不全者,此类制剂有害。�
6.冠心病心力衰竭患者心绞痛的药物治疗和血管重建�
对冠心病心力衰竭患者心绞痛的治疗,首选则是硝酸酯类和β受体阻断药,因为这两种药物既能缓解心绞痛又能治疗心力衰竭。钙拮抗药虽然能扩张冠状动脉和全身血管,但大型临床试验并未证实此类药物适合心力衰竭患者,而且短时间或长期应用该类药物(即使是缓释或控释剂),会加重左心室功能不全心力衰竭和心力衰竭患者死亡危险。所以目前医学界强烈建议有心绞痛的心力衰竭患者采用血管重建的疗法。血管重建可以挽救缺血但仍存活的心肌(包括顿抑心肌和冬眠心肌),能使它们恢复或部分恢复收缩功能进而改善心力衰竭的预后。�
顽固性心衰是常见的高致残、高死亡率、高消费的顽固性疾病,虽然近年来在药物和非药物治疗方面都取得了较大的进展。但是治疗方法的顺序、治疗时间以及选择哪种治疗;如何正确的进行联合治疗,目前仍在进一步研究中。而且某些治疗方法的可靠性还需进一步观察。对于正常射血分数心力衰竭的逐渐认识,显出循证治疗的局限性。人口的老龄化使冠心病心力衰竭发病例数的陡然增加,这更是一个严峻且不容忽视的问题。总之,目前医术远未达到心力衰竭的理想治疗目标,在心力衰竭领域还有很多的问题等着我们去逐步攻克。
参考文献�
[1]牛贵卿,于为.《顽固性心衰的治疗体会》.中国初级卫生保健,169期.�
