【www.zhangdahai.com--现实表现材料】
文章编号：1009-5519（2008）17-2664-02 中图分类号：R47 文献标识码：B 人工肝-血浆置换术作为临床上常用的一种方法治疗重症肝炎也是目前较为成熟的肝脏替代方法，是在完全密闭的体外循环过程中，通过特别的纤维膜分子筛和吸附材料制作的血浆分离器将人体内的毒素或疾病代谢产物的血浆分离出来弃掉，补充正常的血浆。现将我科2006年11月~2008年3月对53例次重型肝炎患者行人工肝-单重血浆置换术的护理报道如下。
1 临床资料
1．1 一般资料：2006年11月~2008年3月我科行人工肝单重血浆置换治疗重症肝炎53例次，男21例，47例次，年龄32~75岁，平均52岁，女3例，6例次，年龄55~69岁，平均59岁，其中因病毒性肝炎导致肝功能严重损害者46例，药物性肝损害5例，2例为长期酗酒，酒精性肝硬化导致肝衰者。PT时间16.8~51.6 s（对照正常值12s）平均34.2 s，胆红素294~796 μmol/L。
1．2 治疗方法：应用日本制旭化成株式会社生产ACH-10持续徐缓式血液净化装置，选用血浆分离器(OP-08W)和管路一套。以肝素化生理盐水1 000～1 500 ml预冲管路，设定所需的参数，血流量：60～100 ml/min，血浆置换量：2 300~3 000 ml，肝素钙首剂量60~70 kg 5000 U，每小时追加500 U，血浆分离速度：25～30 ml/min，用肝素化盐水连接专用穿刺针穿刺行动-静脉或行外周血管置管建立静脉-静脉体外循环通路，每次治疗时间3～5 h。
2 护理
2．1 治疗前护理
2.1.1 加强知识宣教，重视心理护理[1]：耐心、细致地向患者说明人工肝治疗的必要性，详细说明人工肝是目前较为先进的治疗手段，疗效好、痛苦少，机器操作安全性好。 我们根据患者及家属文化层次的不同，采用通俗易懂的语言为患者及家属讲解人工肝相关知识、治疗方法、目的、可能遇到的情况及处理措施，对他们提出的问题耐心解释，给予开导和安慰，请成功进行人工肝治疗的患者现身说法，对再次进行血浆置换术的患者讲解重复治疗的必要性。帮助患者树立战胜疾病的信心，减轻患者及家属陌生、紧张、恐惧心理[1]，消除患者的紧张情绪，取得配合，保持平静的心态接受人工肝血浆置换术的治疗，树立战胜疾病的信心。与家属签署治疗知情同意书，使患者及家属知情并同意治疗。
2.1.2 术前准备：治疗前详细询问病史，了解患者有无肝昏迷前期表现、心肺功能情况、凝血酶原时间及血小板计数等。使患者保持相对舒适体位，排空大小便。准备好抢救物品，核对检查血浆。
2.1.3 血管通路的选择与建立：选择合适的静脉用16G专用穿刺针直接穿刺，建立单侧A-V通路如：桡（肱）动脉-肘静脉或直接穿刺两根静脉，一个做血液出路，一个做血液回路的V-V通路，血管条件不好的患者亦可选用单针双腔大流量导管行锁骨下静脉、股静脉置管的体外循环。注意保护血管，观察有无渗出、血肿、脱出。
2.1.4 管路准备：仔细检查人工肝血浆置换管路有无破损，正确连接管路，用肝素化生理盐水冲洗管路，尽量排尽管路和血浆分离器内空气。
2.2 术中护理
2.2.1 严格无菌操作下连接动静脉回路，开通血泵，同时开通肝素抗凝泵，渐进增大血流速度。保持合适的体位，预防管路阻塞、曲折、脱落。
2.2.2 重型肝炎凝血机制障碍，加上抗凝处理后，更易并发出血，可出现消化道出血和腹腔内出血。治疗过程中应密切观察病情变化，心电监护，测生命体征，观察神志、面色、肢端温度， 正确判断低血压原因，观察皮肤有无痛痒、荨麻疹、发热、寒战等血浆过敏反应，如出现不良反应按医嘱用药，及时处理。
2.2.3 及时准确完成有关记录：人工肝治疗时间长(3～5 h)，患者病情危重，因此需要及时记录患者生命体征。治疗中用药、血浆交换量、血流速度，分离血浆速度、动静脉压、跨膜压等参考值，有利于医师准确判断病情。
2.2.4 严格无菌操作：重型肝炎患者由于病情严重、免疫功能低下，易并发细菌感染，因此在机器预冲、静脉穿刺、术中加药、更换血浆等方面必须严格无菌操作。
2.3 术后护理
2.3.1 由于肝功衰竭患者存在凝血机制障碍且体外循环需要抗凝剂抗凝，拔管后易出现穿刺部位渗血、血肿，因此注意穿刺部位的按压止血，动脉端要在穿刺部位及距穿刺部位1.5~2.0 cm处同时按压30 min后加压包扎固定，静脉端按压20~40 min。嘱患者5 h内穿刺侧肢体不宜屈曲、用力。如术中穿刺部位出现血肿，血肿面积较大，则应在24 h内冷敷，抬高患肢，同时观察肢体末梢血运情况。返回病房后继续观察局部有无出血、渗血。
2.3.2 导管留置时间较长，易形成血栓，导致血管狭窄或闭塞。护理不当可出现置管局部或导管内感染[1]。留置管护理时用肝素封管，观察插管是否通畅。每次使用前先用注射器抽去导管内的肝素抗凝血液及血块，保持插管处皮肤干燥、清洁。每周更换敷料2次。
2.3.3 饮食护理：人工肝治疗后，患者血清胆红素、内毒素[2]及有害物质一般可暂时性获得下降，伴随内环境的改善，全身中毒症状也会改善，食欲明显增加，但此时的肝功能及胃肠功能及胃肠道充血远未完全恢复，突然进食过量尤其食入过多蛋白，可诱发血氨升高而引发肝昏迷及消化道出血。因此应反复告知患者少量多餐，忌高脂肪、粗糙有刺激的食物摄入。待病情逐渐恢复，适当增加高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，以保证机体的需要。
3 治疗中各种原因引起的机器报警及处理
3.1 气泡报警：通常因接头连接不紧密、管路密封不良或有破损漏气、气泡报警装置衔接不良、液面过低及通过报警装置的管路外壁不清洁引起。应立即检查原因和必要时重新连接安装，确保无误后重新开机。
3.2 压力异常
3.2.1 静脉压升高：可能原因有穿刺针脱出或针头阻塞，管路受压、扭曲、阻塞或管路夹未全部打开，肝素用量不足引起体外循环凝血等，此时应仔细查找原因并给以相应处理，如重新穿刺、调整管路状态、冲洗管路、追加肝素等。
3.2.2 静脉压降低：原因是体外循环断开或弃浆速度过快或患者血压下降，应及时重新建立体外循环，或调整补浆和弃浆速度比例，或纠正患者血压状态。
3.2.3 凝血使跨膜压急剧升高：多为肝素用量不足、滤器内凝血或补浆弃浆速度不成比例所致，要求在治疗前对肝素用量做充分估计，在治疗过程中加强对患者凝血机制的监测，密切观察静脉压和跨膜压，及早发现和判断出现凝血的征兆，及时给予追加肝素或尽早用肝素盐水（20 mg/500 ml）冲洗管路及分离器。
4 小结
人工肝作为治疗重型肝炎的一种重要治疗手段，愈来愈多的运用于临床，为护理工作带来新的挑战和更高的要求，也带来发展的动力和机遇。我科在内科支持治疗的基础上配合人工肝单纯血浆置换治疗，取得了较好的临床效果，而护理工作对减少并发症，促进患者康复起到了重要作用。
参考文献：
[1] 吴莉君，石建平，李保泉.人工肝单纯血浆置换治疗重型肝炎护理[J].西北国防医学杂志，2005，26：（3）234.
[2] 朱爱利. 重型肝炎血浆置换术患者的护理与体会[J].甘肃科技，2006，22：（6）191.
收稿日期：2008-04-18
