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【摘要】目的：探讨闭合性腹部损伤的诊治。方法：对43例闭合性腹部损伤的临床资料进行回顾性分析。结果：单一脏器损伤31例，腹部多脏器损伤12例，合并其他重要系统损伤18例。非手术治疗3例，手术治疗40例。治愈42例，死亡1例。结论：闭合性腹部损伤伤情复杂，病情发展迅速，早期准确诊断，及时、合理的治疗是关键，结合腹腔穿刺、X线、CT、B超等检查可提高闭合性腹部损伤的诊断率，除非伤情过重，一般预后良好。
【关键词】腹部；闭合性损伤；诊断；治疗
文章编号：1009-5519（2008）16-2427-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
闭合性腹部损伤伤情复杂，病情发展迅速，早期诊断，及时、合理的治疗是关键，多次全面仔细体格检查，结合腹腔穿刺、X线、CT、B超等检查可提高闭合性腹部损伤的确诊率。总结43例闭合性腹部损伤的诊治，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男28例，女15例，年龄9～72岁，平均36.2岁。致伤原因：车祸伤30例，坠落伤6例，挤压伤3例，暴力伤4例。单一脏器损伤31例，腹部多脏器损伤12例，合并其他重要系统损伤18例，其中肝损伤9例，脾损伤21例，胰腺损伤3例，胃十二指肠损伤5例，小肠损伤(包括肠系膜损伤)12例，结肠、直肠损伤3例，腹膜后血肿3例。
1.2 治疗情况：非手术治疗3例，经保守治疗，均痊愈出院。急诊手术(伤后0.5～6 h)36例，延期手术 (伤后12～48 h)4例，术式为：肝修补6例，部分肝叶切除2例，脾切除或部分切除18，脾修补2例，胰尾切除1例，胰周引流2例，胃修补3例，十二指肠修补2例，小肠部分切除吻合4例，小肠修补4例，肠系膜修补4例，结直肠修补3例，腹膜后血肿2例。术后并发症：失血性休克1例，急性肾功能衰竭1例，切口感染2例，腹腔脓肿1例，粘连性肠梗阻2例。再手术1例。
２ 结果
本组治愈42例(占97．7％)，死亡1例(占2.3％)。死亡原因为：失血性休克合并颅脑严重损伤。
3 讨论
3.1 影响腹部闭合损伤早期诊断的因素：腹部闭合性损伤多由钝性暴力引起，致伤因素和机制繁杂，有鲜明的“时相性”，有时必须连续观察伤情变化。重复使用各种检查手段，才能减少误诊和漏诊。
3.1.1 影响腹部闭合损伤早期诊断的“时相性”：(1)早期伤情不明显。空腔脏器破裂口不大，肠壁肌肉痉挛，食物残渣及凝血块堵塞，肝脾实质脏器包膜下破裂，空胃肠穿孔化学性消化液漏出少。伤后早期患者腹痛不显著，腹部体征表现不明显，24~28 h方可出现全身中毒症状，腹部表现为肠麻痹和胀气。腹膜后的十二指肠、胰腺损伤，创伤性膈肌损伤、膈疝等都必须有丰富的临床经验和详尽的临床观察才能尽早作出诊断。如：腰背痛并放射至会阴部对肾脏损伤有诊断意义，不明原因顽固呕吐对十二指肠损伤有诊断意义等。(2)腹部以外其它部位严重损伤引起的休克，颅脑损伤昏迷等，掩盖了腹部症状体征，转移了医患双方对腹部的注意力。(3)医护人员的主观因素对伤情严密细微观察不足，过分依赖特殊检查结果，或存在等待侥幸心理等均可导致延误诊断，丧失最佳手术时机。
3.1.2 多发伤、复合伤的存在：复合伤是指两种或两种以上致伤因素作用于同一个体所致的损伤，多发伤则是多个部位或器官同时发生的损伤。本组死亡1例即属此类。复合伤多病情险恶、休克严重或伴有意识障碍。检查诊断时亦不能满足已明确的诊断，应注意多发伤的存在，在腹部探查时切不可满足某些已发现的脏器损伤，忽略其它脏器的详细探查，应特别提出的是胰、十二指肠、膈肌的损伤。
3．2 腹部损伤的检查：详细询问受伤史（部位、暴力的方向、大小）和仔细的查体是腹部闭合性损伤诊断最基本的方法。诊断性腹腔穿刺是简单、安全、有效的诊断方法，阳性率较高，据腹腔穿刺抽出液性质可判断有无腹内脏器官损伤及受伤器官。本组腹腔穿刺阳性率为93.02％(40/43)。腹部X线立位片对空腔脏器穿孔，血尿对肾损伤，B超对肝脾包膜下破裂，CT对后腹膜血肿都有确诊价值。腹部X线片可发现消化道破裂所致之气腹征或腹膜后积气。本组为40％(4/10 )。B超、CT对于腹内实质脏器伤诊断准确率极高，本组为93.5％(29/31)。住院后严密观察病情变化，并根据需要作再次检查，在防止漏诊、误诊中起至关重要的作用。
3.3 腹部闭合性损伤的治疗原则：腹部闭合性损伤的同时，可合并其他重要脏器损伤，在处理上需全面又要有重点，包括复苏，纠正休克和脏器的功能支持等。
3.3.1 处理原则：遵循“抢救生命第一，保全器官第二”的原则。（1）实质、空腔脏器皆伤者，先处理实质性脏器。（2）如果抗休克治疗下，仍不能使血压回升，应迅速开腹止血，以挽救生命。（3）空腔脏器损伤后期引起的休克，多数为感染性休克，应抗感染及补液。
3.3.2 腹腔内脏器损伤一经确诊，除肾脏损伤可以观察外，均应在做好紧急术前准备，抗休克前提下尽早剖腹探查，对于不能确诊的病例，经暂时保守治疗后仍不能排除腹腔脏器损伤，可及早剖腹探查［1］。闭合性腹部损伤目前认可的手术指征包括［2］：（1）有明确腹膜刺激征；（2）腹腔有游离气体；（3）腹腔穿刺或灌洗阳性；（4）胃肠道出血；（5）持续低血压而难以用腹部以外原因解释；（6）B超或CT提示腹腔积血或积液。
3.3.3 手术探查要仔细：如在探查时发现腹腔内有大量出血时应迅速吸出，清除血块，一般损伤处皆有血凝块，应仔细检查。探查时可按脾、肝、肠系膜及盆腔脏器的顺序进行，如腹腔内有胃肠内容物，按胃、十二指肠、空肠、回肠顺序向下，发现裂口先予以钳夹，在治疗上应按“先止血、后修补”的原则。对多处胃肠道破裂者，为防止加重污染，应先处理下段肠道。术前判断是何脏器损伤，单个或多个以及损伤程度，存在一定困难，尤其对位置较深而且较隐蔽的脏器，如本组中的胰腺、十二指肠、肠系膜破裂等都在术中探查时发现，而且探查要系统进行，绝不能满足找到一两处损伤。本组小肠破裂有2处系膜缘破裂，都是在仔细探查后发现处理，未留下后遗症。
3.3.4 手术中处理要果断：有些腹部损伤患者由于存在多发伤，病情危重，循环、呼吸功能受到影响，或者患者对手术的耐受性差。如内脏破裂严重，修补时间长，生命体征不稳定情况下，为抢救生命，应果断处理，本组中4例脾脏多处裂伤，修补时仍有出血，为避免二次手术或并发症，果断行脾切除处理。1例肝门处肝实质多处裂伤患者，切肝手术时间长，加上血压不稳定，则行明胶海绵铺放数层，外用纱布填塞压迫，止血效果明显。术后4天逐步拔除纱布方法处理抢救成功，无并发症出现。3.3.5 手术中止血要彻底，引流要充分：腹部手术术后影响生命因素不外乎出血和感染，对实质性脏器切除、血管结扎、创面止血要彻底、牢固，切忌一味求快，给术后处理带来困扰。关腹前要清洗腹腔，清除积血和污物，于脏器损伤处或盆腔低位置引流管引流，则对腹腔炎性液清除，防止腹腔或盆腔脓肿，预防感染发生有重要作用。
参考文献：
[1] 陈维庭.胸腹联合伤诊治特点[J].中国实用外科杂志，1999，19（7）：389.
[2] 万建华，费苏平，张维斌.379例闭合性腹外伤急救措施探讨[J].中国实用外科杂志，1997，17（5）：290.
收稿日期：2008-03-26
