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文章编号：1009-5519（2008）16-2470-01 中图分类号：R6 文献标识码：A 胆囊结石通过临床病史和体检可为诊断提供有益线索，有症状型胆囊结石是指具有明显的胆绞痛或消化道症状者，特别是出现寒战、发热或黄疸者。有症状胆囊结石者约有50%在5～10年内症状再现。故对有症状胆囊结石者主张急诊或择期手术。通过医学影像学检查发现胆囊结石，但目前暂时无急性症状者称为无急性症状胆囊结石，有20%在10年内出现症状，故其治疗一直是临床医师争论的话题。本文结合临床病例讨论其治疗原则。
1 临床资料
我院2000年1月～2006年12月体检发现无急性症状胆囊结石116例。病人主要为我公司职工及周边城镇或农村居民。追踪方式为电话询问及复诊，主要了解其是否出现症状及出现症状的时间。同时，了解是否有胆管炎、胆管结石、胰腺炎等并发症及胆囊癌发生。
2 结果
本组106例得到随访，随访率为91.37%。其中，男46例，占43.39%，年龄36~76岁；女60例，占56.60%，年龄33~71岁。随访期2~6年，平均4年5个月。其中有45例出现症状见表1、表2。
3 讨论
3.1 胆囊结石的临床表现及并发症
3.1.1 胆绞痛：当饱餐或进食油腻食物后胆囊收缩，或睡眠体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊颈部或壶腹部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而发生绞痛，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部或背部放射，多伴恶心呕吐，严重影响病人的日常生活及工作。胆绞痛经控制后，可反复发作，间隔时间可长可短。胆囊管梗阻可引起胆囊积脓、积水、胆囊穿孔继发胆囊十二指肠漏等，给病人带来致命的危险。急性胆囊炎病人多合并有胆绞痛。本组发病率为20%，据报道，无急性症状胆囊结石11年内有14%出现胆绞痛。
3.1.2 继发胆管结石：如果胆囊管直径过大或反复发生胆囊炎、胆囊收缩，胆囊结石可排入胆总管，特别是胆囊内的小结石。胆囊反复发生炎症致胆囊穿孔与胆总管相通，结石排入胆总管。一般约有15%的胆囊结石病人合并胆总管结石。胆总管结石易引起化脓性梗阻性胆囊炎，可出现寒战、发热、黄疸，导致肝功能损害，长时间者可引起肝功能衰竭，化脓性胆管炎可引起中毒性休克，导致生命危险，治疗难度增大，效果差，并加重病人的痛苦和经济负担。本组病例发病率为2.5%。有报道，无急性症状的胆囊结石病人首次发病者93例合并胆总管结石者24例，发病率为25.81%。
3.1.3 胆源性胰腺炎：胆囊结石排入胆总管，进入胆总管的结石通过Oddi括约肌可引起损伤或嵌顿于壶腹部引起胆源性胰腺炎。胰腺炎来势凶险，治疗困难，预后差，在80年代以前其死亡率高达50%～70%。由于医学的进步，生长抑素的应用，现今其治疗效果较前有提高，但病程长，病人经济负担重。本组病例发病率为3.33%。有报道无急性症状的胆囊结石93例，有15例首发表现为急性胰腺炎。
3.1.4 胆囊癌：由于结石的长期刺激及胆囊黏膜的慢性炎症改变，加上胆汁中一些致癌物质的作用，可诱发胆囊癌。约85%的胆囊癌病人合并有胆囊结石。也有报告，约有69.2%的胆囊癌病人合并有胆囊结石；有0.4%～3.8%胆囊结石病人平均有1.53%发生癌变，占同期普外科疾病的0.1%～1.1%；胆囊结石病人发生胆囊癌变的相对危险度为13.7。胆囊结石病人早期无特殊症状，诊断困难。胆囊癌易侵犯肝脏及胆管，预后差。本组病例癌变率为0。
3.2 胆囊结石的治疗：胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。该手术已在各级医院开展，包括很多基层医院。对于无症状的胆囊结石，一般认为不需要立即行胆囊切除，只需观察和随诊，但有下列情况时，应及时考虑手术治疗：(1)口服胆囊造影不显影；(2)结石直径超过2~3 cm；(3)合并瓷化胆囊；(4)合并糖尿病者在糖尿病已经控制时；(5)有心肺功能障碍者。因后两种情况，一旦急性发作或发生并发症而被迫施行急诊手术时，危险性远较择期手术大。总的趋势是对年轻人采取较积极的手术态度，对老年 人采取较保守态度。胆囊切除术后主要的并发症有胆管损伤、胆瘘、内出血等。据文献报告，腹腔镜胆囊切除术的并发症发生率约为0.34%。故该手术是一种安全、有效的治疗方法。胆管损伤、胆瘘、内出血的主要原因是由于胆囊炎症反复发作，胆囊三角粘连明显，解剖复杂，导致损伤，加之处理不当所致。无急性症状胆囊结石者因无明显炎症，解剖清晰，如果医生认真操作，一般不会出现并发症。
综上所述，无急性症状的胆囊结石病人有24.85%可在2～6年内出现临床症状。随着年龄的增长，无急性症状胆囊结石者出现临床症状的发病率增高。无急性症状胆囊结石者手术治疗出现并发症的几率极小，胆囊切除后不会对 病人造成远期影响。所以，我们主张对无急性症状的胆囊结石病人应首选胆囊切除术，特别是对中、老年人及心、肺功能好，有强烈手术愿望的病人。对伴有阻塞性肺病、严重心血管疾病、高血压、糖尿病而不能耐受手术者，可行保守治疗。
收稿日期：2008-05-07
