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文章编号：1009-5519（2008）17-2614-02 中图分类号：R6 文献标识码：B 我院从2004年11月~2008年3月共完成腹腔镜胆囊切除术（LC）388例，无严重并发症，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组男140例，女248例，年龄20~80岁，平均47.5岁，体重48~96 kg，ASAⅠ~Ⅱ级。急性发病36例，其余均为择期手术，全组病例无重要脏器的严重功能障碍。手术时间12~100 min。
1.2 方法：初始120例采用4孔法，其余为3孔法常规操作。气腹压力为10~14 mmHg，老年人不超过12 mmHg。成功穿刺第一孔后，先行腹腔全面扫查，以进一步确定可否行LC，然后直视下行其余孔的穿刺。分离胆囊周围粘连，充分暴露胆囊后，前三角、明辨管-壶腹连接处，确定胆囊管位置，离断胆囊管前再在无张力状态下确认1次，包括同事的确认。胆囊切除后依具体情况决定是否放置腹腔引流管。
2 结果
本组病例中转开腹8例，占2.06%，脐孔穿刺处感染7例经换药后好转，术后漏胆4例，24 h在60 ml以内，经保守治疗而愈，残余结石致胆总管结石2例，均经十二指肠镜下乳头切开取石（SET）治愈。术后右肩痛26例，术后当日恶心呕吐68例均经对症处理后好转，全组未发生严重并发症，治愈出院。
3 讨论
3.1 LC创伤小、恢复快、手术时间短。这一技术是综合现代诊断技术，现代外科治疗学的理论和实践与现代手术三要素结合的产物。这一新的技术操作不同于开腹的手术。从病例选择，术前详细的B超检查、病史资料采集、辅助检查、术前病案讨论，对手术人员包括麻醉医师、手术室护士的配合，均要经过系统的训练。术者应具备较高的普外基本技能，能熟练施行开腹胆囊胆道手术，有丰富的临床经验。术前认真查阅资料、有关病史、B超、查体，初步确定手术的难易程度，对手术仪器、设备术前亲自检查，确保应用状态良好。与参加手术人员共同讨论、密切配合，考虑周到细致，做到万无一失。术后24 h严密观察，包括生命体征、意识状态、病人的诉求、腹部体征及引流状况，有异常情况及时作出处理。
3.2 病例选择是成功开展LC的关键。病史较短、年龄不大、胆囊无急性炎症，结石不大，胆囊壁不超过0.4 cm，无颈部结石嵌顿，无上腹手术史，血糖0.5 cm，胆囊长度>12 cm或12.5×109/L。
3.3 术中判断是LC最基本的技能。确定腹腔粘连状况，粘连的器官为网膜、肠管、肝脏或十二指肠或结肠等。胆囊的形态、胆囊三角的可暴露及可分离性，有无胆管变异、三管的判断，特别要辨清壶腹―管交界处、胆囊管、胆总管的位置，一时辨不清要待粘连分开后再确定。由于腔镜的放大效应对长度的判断要认真仔细。辨认胆囊后间隙及正确的解剖层次，争取保留胆囊床的结缔组织膜，忌切进入过深达肝内。视手术过程是否顺利，有无急性炎症，是否伴糖尿病等，确定是否放置腹腔引流。操作手法要个体化、器械灵活应用，钩―棒―钳灵活交替，切忌单一器械盲目从事，分离呈“虫蚀状”，忌浮躁，特别在胆囊三角处，辨清后直视下可控性进行，防止盲目用力造成副损伤。遇有判断不清、犹豫不决，胆囊三角冰冻状以及胆囊周围致密粘连，术中不可控制性出血，要及时中转开腹。
3.4 特殊情况的处理：老年人气腹压力要低，手术时间要短、引流指征较宽，处理血管不要骨骼化，钛夹用力适宜。肥体病人胆囊三角脂肪较厚，辩清关系分层次解剖，切忌一次到位。胆囊张力较大或急性炎症明显者要先行减压。颈部结石嵌顿者要将结石上推或行颈部横断切开取石、残端关闭、黏膜破坏等办法。初期开展LC不宜行联合手术，特殊类型病人引流指征要放宽，以便及时发现问题及时处理。
收稿日期：2008-04-25
