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【摘要】目的：探讨Nuss手术治疗小儿漏斗胸的疗效和安全性。方法：36例均在气管插管全麻下手术。双侧胸壁做横行切口，在胸腔镜下将塑形之矫形板由右胸腔经胸骨后穿至左胸腔，翻转矫形板，将胸骨抬起矫正胸骨凹陷，矫形板两侧用固定片固定于肋骨。矫形板放置2年后取出。结果：36例均在胸腔镜辅助下顺利完成手术，手术时间35～60 min，平均50 min。术中出血量5～15 ml，平均8 ml。术后气胸1例，皮下气肿3例，右侧固定片滑脱1例，矫形板轻度翻转1例。术后住院6～9 d，平均7 d。随访6～24个月，平均11个月。结论：Nuss手术具有切口小而隐蔽、手术时间短、出血少、活动早、手术创伤小、无手术瘢痕、矫形效果好等优点，手术方法安全可行，值得推广。
【关键词】Nuss手术；漏斗胸；儿童；胸腔镜
文章编号：1009-5519（2008）23-3511-02 中图分类号：R72 文献标识码：A
漏斗胸是小儿胸壁常见的先天性畸形，表现为前胸壁胸骨中下部与其两侧肋软骨异常向下弯曲凹陷呈漏斗状。不仅影响胸廓外观， 也影响心肺功能，对小儿的生长发育和心理产生不良影响，目前仍以手术治疗为主。1998年Nuss等[1]报道经胸腔镜辅助下矫形板置入胸骨抬举微创术，经过不断完善和改进，使Nuss手术成为治疗漏斗胸的标准术式。2006年2月～2007年12月，我院行Nuss手术治疗漏斗胸36例，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组36例，男29例，女7例，年龄3～12岁，平均 5.2岁。漏斗胸呈对称型29例，非对称型7例。13例无明显症状，19例有不同程度活动耐力下降，16例有反复呼吸道感染症状，5例伴功能性心脏杂音。X线胸片示心影明显左移33例。12例伴有异常心电图表现，表现为不完全性传导阻滞1例、心室肥厚2例、窦性心律失常6例、Ｔ波改变或心肌劳损9例。通过胸部X线正、侧位片测定漏斗指数（FI）来判定漏斗胸的严重程度，FI=a×b×c/A×B×C，a为漏斗胸凹陷的纵径，b为漏斗胸凹陷的横径，c为漏斗胸凹陷的深度，A为胸骨的长度，B为胸廓的横径，C为胸骨角至胸椎前的最短距离。FI0.3 为重度。本组轻度3例，中度19例，重度14例。
1.2 方法：首先用软尺在胸廓表面准确测量双侧腋中线的长度，据此选用比其短1～2 cm的矫形板。矫形板两端沿胸壁塑形成弧形，弧度与预设抬举高度一致。术前用美蓝标记胸骨最低点、与其相平的两侧肋骨最高点（作为矫形板穿入和穿出胸腔处）以及两侧切口。气管插管全麻，双上肢外展位，暴露前胸。在胸骨凹陷最低点的同一水平处，两侧胸壁腋前线至腋中线做横行切口约2 ｃｍ，充分游离皮下组织、肌层。人工气胸右侧切口内偏下第一至二肋间置入胸腔镜，直视下将扩展钳沿预先选定的肋间隙缓慢向前通过胸骨下陷处，并紧贴胸骨最低点在胸骨后越过纵隔，至对侧切口穿出。把矫形板用绳连到扩展钳上，将已塑型的矫形板弓背向下从左到右拉出至右侧切口。矫形板到位后，翻转矫形板使其弓背向上，此时胸骨凹陷处已被抬起， 胸廓呈现预期的形状。两侧矫形板套入固定片，将固定片缝在肋骨骨膜上，再把固定片与胸壁及矫形板缝在一起。右胸腔置导尿管1根，缝合肌层、皮下组织，鼓肺排气后拔除导尿管。漏斗胸矫形完毕。术后给予抗炎、止痛、雾化吸痰、支持治疗。清醒后即可拔除气管插管。复查胸片，与术前胸片比较可见胸骨凹陷处已被抬起。保持平卧1 d，术后2 d可下地活动，但禁止剧烈活动，以防矫形板移位。术后6～9 d出院。术后约２年病儿胸壁足以支撑胸骨时去除矫形板。
1.3 疗效评定：根据Nuss疗效评定标准[1]，优：胸部X线片显示胸骨无凹陷、矫形板及固定片位置正常（至少3个月），胸廓外观饱满、平坦光滑，患儿和父母满意。良：矫形板或固定片移位，但外观无改变；或外观饱满但有轻度凹凸不平。差：矫形板或固定片移位，外观变形或塌陷。
2 结果
36例均顺利完成手术，手术时间35～60 min，平均50 min。术中出血量5～15 ml，平均8 ml。术中无心包、心脏、肺损伤，术后无心包炎、切口感染、肺部感染、金属过敏发生。术后气胸1例，经对症处理，术后第二天得以纠正，术后皮下气肿3例。右侧固定片滑脱1例，矫形板轻度翻转1例，均不影响手术效果。术后住院6～9 d，平均7 d。随访6～24个月，平均11个月。胸廓塑形好，病儿活动耐力、临床症状均不同程度好转，X线胸片心影左移情况消失，心电图正常。
3 讨论
漏斗胸是小儿常见的胸壁畸形，约90%在生后1年内被发现，仅极少数病例在1岁以后才出现畸形[2]，发病率0.1％～0.3％，男女之比约4∶1[3]，其病因尚不清楚，故称之为先天性漏斗胸。传统的手术方法均需切断肋软骨，其切口大、创伤重、出血多，易损伤胸膜、肺及心包，术后并发症多。Nuss手术是一种治疗漏斗胸的新型微创技术，９０年代末已广泛应用于欧美等国家。因其切口小、创伤微、出血少、并发症少，不仅畸形得到纠正，而且外观好并有效改善了心肺功能，受到广大患者和医务人员的青睐[4]。
我们选择Nuss手术患儿的年龄是3～12岁。此年龄段的小儿胸廓稳定、肋软骨长、骨质软，便于微创矫形，且年龄越小对疼痛越不敏感，术后恢复更快，并可减少或避免术后疼痛造成获得性脊柱侧弯等不良反应[5]。广泛对称性的漏斗胸，尤其合并扁平胸，是Nuss手术的最佳适应症，因为广泛对称的漏斗胸不论年龄大小，胸骨与肋软骨之间没有非常大的角度且便于矫形板将其撑起，扁平的胸廓会变得饱满。严重的非对称性漏斗胸及局限凹陷非常重的漏斗胸，尤其大年龄患儿行Nuss手术效果欠佳[6]。
我们体会矫形板放好后取出胸腔镜的同时要让麻醉师缓慢将右肺膨起尽量排出气体，避免气胸的发生，本组1例术后气胸与此有关。3例皮下气肿，未予特殊处理，均自行吸收。术后矫形板旋转和移位可高达9.2％[7]，而本组发生率仅为2.8％（1/36），分析其原因如下：（1）我们选择矫形板的长度比两侧腋中线的距离短1～2 cm，因为矫形板通过的路径比实际测量的距离要短。（2）矫形板的中心位置是在胸骨凹陷的最低点，进口和出口的位置在肋骨凸起高点的中部，此时矫形板最稳定。如果胸膜腔的出口或入口太靠外侧，矫形板在翻转时将会剥离肋间肌，导致矫形板不稳定并引起手术后的慢性疼痛，本组1例患儿出现轻度翻转原因就在此。（3）固定片的应用显著减少了矫形板移位的发生，需用不吸收线将固定片缝合在肋骨骨膜及矫形板上。本组1例患儿固定片滑脱是因为使用了可吸收线。
我们认为此方法安全可行，Nuss手术具有切口小而隐蔽、手术时间短、出血少、活动早、创伤小，无手术瘢痕，矫形效果好，能长期保持胸部伸展性、扩张性、柔韧性和弹性等优点[8]，值得推广。
参考文献：
[1] Nuss D，Kelly RE Jr，Croitoru DP，et al.A 10-year review of a mini-mally invasive technique for the correction of pectus excavatum[J].J Pediatr Surg，1998，33：545.
[2] 吴学东，胡廷泽，冯杰雄，等.漏斗胸合并其它先天畸形12例临床分析[J]．中国实用儿科杂志，2001，16：141.
[3] 李 正，王慧贞，吉士俊．实用小儿外科学（上册）[Ｍ]．北京：人民卫生出版社，2001.351.
[4] Molik KA，Engum SA，Rescorla FJ，et al. Pectusexcavatum repair：Experiences with standart and minimal invasive technique[J].J Pedi-atr Surg，2001，36：324.
[5] 曾 骐，彭 芸，贺延儒，等.Nuss手术治疗小儿漏斗胸（附60例报告）[J].中华胸心血管外科杂志，2004，20：223.
[6] Scott E，Fred R，Karen W，et al.Is the grass greener?Early results of Nuss procedure[J]. J Pediatr Surg，2000，35：246.
[7] Hebra A，Gauderer MW，Tagge EP，et al.A simple technique for pre-venting bar displacement with the Nuss repair of Pectus excavatum[J].J Pediatr Surg，2001，36：1266.
[8] Daniel PC，Robert EK，Micheal J，et al.Experience and modification update for the minimally invasive Nuss technique for pectus excava-tum repair in 303 patients[J].J Pediatr Surg，2002，37：437.
收稿日期：2008-07-23
