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文章编号：1009-5519（2008）24-3699-02 中图分类号：R6 文献标识码：A 自从Radovan 首次报道皮肤软组织扩张术以来，因其有了提供质地、厚度、色泽和感觉等与受区相匹配的额外皮肤，减少供区损伤的优点而广泛用于临床。随着人们美容意识的逐渐提高，四肢作为仅次于头面部的躯体暴露部位，皮肤扩张术在四肢也得到了广泛应用。然而这项技术也存在一些并发症，特别在四肢运用后出现的并发症较多。国内文献有报道约为18％[3]，这与国外文献报道基本一致[2]。这些并发症包括血肿、感染、扩张器外露、皮瓣坏死、扩张器不扩张、疼痛等，而且这些并发症相互影响，恶性循环，常常会导致组织扩张过程的延长、中断或者失败[3]。因此，如何预防这些并发症的发生成为当前研究的热点之一，现将有关文献综述如下。
1 术前准备
1.1 适应证与禁忌证：皮肤软组织扩张术已被广泛应用于四肢外形功能的改善、轴型皮瓣的预扩张、周围神经血管的扩张，几乎没有绝对的禁忌证。但有以下情况者则应慎重考虑[4]：(1)婴幼儿和不合作的患者；(2)膝以下及血供较差的部位；(3)有导致感染发生的部位。
1.2 术前准备：充分的术前准备，是手术成功的重要基础。术前完善心电图、血常规、生化、凝血试验等各项检查，同时进行健康教育、心理辅导以争取患者及家属的信任与积极配合，严格的术区备皮[5]，可以为整个治疗过程的顺利进行打下基础。
1.3 扩张区的设计与扩张器选择：马显杰等[6]研究发现，如将扩张器置入在四肢病损的上、下方，则沿肢体长轴很难将病损修复，最多只能修复2～3 cm，难以达到预期效果。故肢体上病损的横径不超过肢体周径的1/3时，可将扩张器置入在病损一侧而非置入病损的上下方，有利于病损的修复。扩张器大小及数量形状的确定：在四肢上应用的经验[7]是每修复1 cm×1 cm缺损需要扩张器容量约为4~6 ml。但术前要充分考虑到并非扩张后的皮肢均能完全利用，故所选扩张器应尽量大些。童芸等[8]认为四肢的皮肤扩张效果差、应选择形状大小合适的扩张器，通常扩张器底面积应≥缺损区面积。
2 术中要点
2.1 基本原则：同其他整形外科手术一样，皮肤软组织扩张术遵循无菌、无创、无张力的原则，这是减少感染、血肿、扩张器外露、皮瓣坏死等并发症的基本保证。
2.2 手术技巧
2.2.1 切口：目前临床上扩张器置入多采用平行于扩张器的切口[9]，优点在于扩张囊腔分离时视野清楚、便于止血；缺点是早期注水切口张力大、易裂开及扩张器外露；且扩张注水时间推迟容易形成包膜挛缩，导致注水困难、疼痛明显。Cunha等[10]报道扩张器外露的原因，其中切口张力大所占比例最高。微创皮肤扩张法，切口长度缩短到1．5～2．0 cm，大大减少了扩张器从切口露出、导管折叠、注射口渗漏的并发症。有文献报道[11] 微创垂直切口扩张器埋植术因切口小并垂直于扩张区纵轴，有效避免了扩张器自切口处外露的并发症，早期即可行注水扩张，明显缩短了疗程，扩张器外露等并发症明显降低。近年来已有内窥镜下扩张器置入术的报道[12]，该法虽切口明显减小，止血彻底，但价格昂贵，不利于临床推广。鲁延林等[13]研制的一种新型皮肤软组织扩张器，因其导水管较长，可以从距离需要修复的皮肤软组织缺损20 cm以上的体表做皮肤切口，不但缩短了疗程，而且避免了扩张囊扩张过程中与注射阀门的重叠机会，从而穿刺时不会刺破扩张囊。Ⅱ期手术切口线的设计四肢扩张后皮瓣以横向滑行推进为主，尽量少设计异位皮瓣，虽然异位皮瓣常可修复较大的缺损面积，但由于异位皮瓣常有血运障碍，致皮瓣尖端部分坏死，形成新的瘢痕。
2.2.2 剥离：普遍认为四肢扩张器植入腔隙剥离时应从以下几个方面预防并发症：(1)剥离范围应超出扩张器边缘0.5~1.0 cm；(2)剥离层次在深筋膜深层或紧贴深筋膜，杨建德等[14]认为，在四肢行皮肤扩张器植入时剥离层次应在深筋膜浅层，如患者皮下脂肪过厚则可在脂肪浅层剥离；(3)剥离层次不可过浅，深浅要一致；(4)注射壶应放置于扩张器上方，以防注射壶回缩移位至扩张囊下或难以查找；注射壶腔隙不能过大过深，以防注射壶翻转；导管方向与导管和扩张囊的粘接方向必须一致，不成较大角度；注射壶与扩张囊保持一定距离，避免导管盘曲放置。
2.2.3 止血：(1)扩张器置入前彻底止血十分必要，不能有利用压迫止血及靠负压引流防止血肿的想法，否则将有可能形成血肿继发感染致扩张器外露，可用较大功率的电凝止血。(2)腔内皮肤侧的出血点不用电凝止血，以防止皮瓣缺血坏死，同时应用医用生物蛋白胶或胶原蛋白海绵止血，不但不增加出血量，同时还可以缩短手术时间，促进组织愈合，减少并发症的发生率。(3)慎用或不用肾上腺素，防止术后创面“反弹性”出血[14]；术中采用盐水纱布填塞止血，扩张器置入后即可大量注水，使其充分扩张、展平，起到压迫止血的作用；常规置引流条低位引流。
2.2.4 缝合：注射壶与导管隧道口应缝合紧缩数针以缩小隧道口固定注射壶，阻止注射壶回缩，缝合切口前先距创缘1 cm左右间断缝合皮下组织封闭剥离的腔隙，防止扩张器移位到切口的部位，然后再分层缝合切口，这样可减轻注水时切口的张力；缝合时张力适中，避免张力过大致创缘坏死，影响愈合。
3 术后注意事项
(1)术后适度的加压包扎，尤其是Ⅱ期手术，不宜包扎过紧，以防皮瓣缺血坏死；(2)常规应用抗生素，并严密观察术区，保证负压引流瓶的密闭和引流管的通畅，及时清除淤血，加强营养。
4 皮肤扩张器注液期间
每次注水时严格无菌操作，掌握正确的注液方法，防止刺破扩张囊及导水管，确保注射液注入扩张囊内，对个体疼痛敏感者，可在注液前30 min预防性应用止痛药物；因频繁的注水可增加感染的概率，在注水过程中尽量把注水间期延长，减少注水次数，每周注1~2 次为宜。
参考文献：
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[13] 鲁延林，杨维琦，张悦安.一种新型皮肤软组织扩张器的研制[J].临床医药实践杂志，2007，16（5）：345.
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收稿日期：2008-07-23
