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文章编号：1009-5519（2008）09-1352-01 中图分类号：R76 文献标识码：B 鼻出血是耳鼻咽喉科常见的急症，大多数患者鼻出血发生在前鼻镜检查能够发现的部位，治疗较简单。而对于前鼻镜检查无法发现出血部位的鼻出血乃是耳鼻咽喉科难治病症之一，其原因主要是不能准确找到出血点。我科于2003年开始对住院及门诊148例隐蔽部位鼻出血患者采用鼻内镜下等离子或区域性鼻腔填塞治疗，疗效满意。现报道如下：
1 资料和方法
1.1 临床资料：本组148例中，住院患者79例，门诊患者69例；男111例，女37例；年龄16~78岁，平均48.2岁；均为单侧鼻出血，伴有高血压38例（25.7%），鼻中隔偏曲23例（15.5%）；全部病例均无外伤及出血性疾病病史；98例（66.2%）接受过规则前鼻孔填塞，6例（4%）接受过规则前后孔填塞。出血部位：鼻中隔前上部72例（48.6%），下鼻道顶及外侧壁40例（27%），鼻中隔后端13例（8.9%），中鼻道后上部16例（10.8%），Woodruff静脉丛7例（4.7%）。
1.2 治疗方法：患者先取坐位，已行前鼻孔或前后鼻孔填塞者，先取出填塞物。对活动性出血者，尽量判断出血来源于鼻腔上份或下份，再用2%丁卡因20 ml+1‰肾上腺素2 ml配制之棉片填塞可疑出血区域，然后取仰卧位，0度鼻内镜下配合吸引器逐渐取出棉片探查出血点，可沿着出血方向边吸边寻找，若出血源于嗅裂或下鼻道，再用上述棉片充分表麻以上区域，将中、下鼻甲骨折并移位，以充分暴露嗅裂或下鼻道，查明出血点。若处于出血间隙期，则先用吸引器吸净鼻腔内血凝块，予上述棉片表麻收缩鼻腔后再取仰卧位，在0度或70度镜直视下探查出血点，对可疑部位用吸引管触探，若都不能查清出血部位，可动态观察，待出血期再探查。明确出血点后，可采用等离子或区域性鼻腔填塞，对嗅裂区热凝者，用明胶海绵贴敷，以防局部粘连。
1.3 治愈标准：以治疗1个月内未发生相同区域出血作为治愈标准。
2 结果
2.1 治疗方法的选择：本组148例中，40例下鼻道及7例Woodruff静脉丛出血均采用等离子热凝治疗；72例鼻中隔前上部出血者，65例采用等离子热凝出血，2例行区域性鼻腔填塞后，48小时内行鼻中隔偏曲矫正术，5例因出血凶猛先行区域性鼻腔填塞，48~72小时内取出鼻腔填塞物后再行等离子热凝止血；13例鼻中隔后端出血，除2例行鼻中隔偏曲矫正术外，其余11例均行等离子热凝止血；16例中鼻道后上部出血者有3例先行区域性鼻腔填塞，其余13例均同期采用等离子热凝止血。
2.2 疗效：1次性治愈112例（75.6%），2次治愈17例（11.6%），3次治愈8例（5.4%），5次治愈1例（0.7%），总治愈率100%。无鼻中隔脓肿、穿孔及鼻腔粘连等并发症发生。
3 讨论
鼻出血治疗的关键是准确找到出血点，明确出血原因。但有一部分患者常因出血部位隐蔽，以往在前鼻镜下无法查清出血点，只能盲目、反复的行鼻腔填塞，患者痛苦大，疗效差，被称为难治性鼻出血[1]。本组所指“隐蔽性鼻出血”是指鼻腔深部、前鼻镜检查出血部位不清，曾做或未做前或后鼻孔填塞的鼻出血，由于鼻内镜有多角度直视及高清晰、高亮度的优点，可以观察整个鼻腔，且配有吸引器，操作简单，并可同时进行止血治疗，因此在隐蔽性出血性诊断和治疗上，有其独到的优势。在本组病例中，我们对全部病例都做了常规鼻内镜检查，在查清出血点后，尽量用等离子热凝止血，这样避免了鼻腔填塞给患者带来的痛苦，对出血较凶猛且出血部位明确者，我们仅作区域性鼻腔填塞，并非予常规鼻腔填塞，往往仅需1~2条8 cm长的凡纱填塞出血区域即可，这样最大限度地减轻了鼻腔填塞的弊端，待取出填塞物后，即使创面无出血，也应行鼻内镜复查，同时对出血点进行热凝处理，以免局部血凝块脱落后再发出血。
杨大章等[1]分析了92例类似病例后认为Woodruff静脉丛出血少见，静脉的压力低，顺应性好，而动脉压力高，血管易发生粥样硬化，更易发生破裂出血。本组148例中，除7例（4.7%）为Woodruff静脉丛出血外，其余141例（95.3%）均为动脉性出血，表现为波动或涌状，在出血间隙期的出血点呈红色粟粒样隆起，与杨大章等的结果相似。从而证明了传统认为该类出血主要源于Woodruff静脉丛的观念不准确。本组148例中，鼻中隔前上部72例（48.6%），与孙越峰[2]统计结果接近，该区域血供来源于颈内动脉的分支筛前动脉，其易出血可能与气流冲击有关；下鼻道顶及外侧壁40例（27%），该区域血供来源于蝶腭动脉的分支鼻后外侧动脉，可能与血管在弯曲部位承受的血液冲击压力有关。
鼻内镜下治疗隐蔽性出血应注意以下几点：（1）鼻腔收缩应选用肾上腺素，不但有良好的止血作用，同时避免了收缩的鼻腔黏膜短时内反跳，导致操作困难。（2）查找出血点时，操作必须轻柔，以避免损伤过重，造成后续的检查无法准确判断原发出血点。（3）医生必须有耐心，因部分病例为阵发性出血，常于鼻腔麻醉生效后，出血停止而无法查清具体出血点，故需反复行鼻内镜检查，本组1例患者行5次检查，才查见出血部位。（4）在出血间隙期尽量用0度及70度镜检查，在未明确出血区域之前，不能常规行中、下鼻甲骨折，若未能查清出血点，勿盲目行鼻腔填塞，应动态观察病情，待活动出血时急诊检查。（5）严重鼻中隔偏曲妨碍处理出血部位时，可先行鼻中隔偏曲矫治，本组有4例在进行了鼻中隔偏曲矫正术，同时进行了止血处理。（6）等离子热凝后，必须抗生素防止感染，以免引起鼻中隔脓肿、穿孔等并发病，治疗后常规1周复诊，以防鼻腔粘连。
参考文献：
[1] 杨大章，程靖宁，韩 军.难治性鼻出血的出血部位与治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40:360.
[2] 孙越峰，范 勇，施海明.嗅裂区鼻出血的诊治[J].耳鼻咽喉头颈外科，2002，9:370.
收稿日期：2007-12-28
