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【摘要】目的：探讨本院2003~2007年大肠埃希菌临床分离株对21种抗菌药物的耐药性变化，为临床合理使用抗生素提供实验依据。方法：收集5年住院临床标本分离的大肠埃希菌，采用K-B纸片扩散法进行药敏试验和产ESBLs细菌的检测分析。结果：5年共收集大肠埃希菌1 083株，痰、尿液和生殖分泌物等是大肠埃希菌临床分离株的主要标本来源；2003~2007年ESBL大肠埃希菌的检出率分别为15.3%、11.6%、33.2%、42.0%、26.8%。2003~2007年大肠埃希菌对21种抗生素的耐药性为：每种抗生素耐药性没有连续性升高，只是不同程度的耐药。亚胺培南的耐药率为零，是治疗大肠埃希菌引起感染的强有力抗生素，青霉素类耐药率为72%~90%，头孢菌素类耐药为18%~60%，喹诺酮类耐药率为45%~70%，氨基糖甙类耐药率为8%~63%，磺胺类耐药率为62%~73%，呋喃妥因耐药率为10%~13%，加酶抑制剂复方抗生素（哌拉西林/他唑舒坦、舒普深）耐药率为10%左右。结论：大肠埃希菌是引起各类临床感染的重要病原菌之一，临床应结合药敏结果合理使用抗生素，并采取有效措施控制耐药菌株的传播是极其重要。
【关键词】大肠埃希菌；耐药性；超广谱酶
文章编号：1009-5519（2008）15-2269-02 中图分类号：R446 文献标识码：A
大肠埃希菌是临床常见菌，也是医院内获得性感染的重要病原菌之一，其耐药性的变迁和现状倍受人们的关注。回顾性分析2003~2007年本院大肠埃希菌临床分离株的耐药性，以了解其对临床常用抗菌药物的耐药性现状和耐药率变化。
1 材料与方法
1.1 菌种来源和鉴定：2003年1月~2007年12月本院大肠埃希菌临床分离株，菌种以ATB鉴定系统鉴定。
1.2 药物敏感性试验：采用K-B纸片扩散法。标准药敏纸片和M-H培养基均为OXOID公司产品。药敏纸片包括青霉素类：哌拉西林、氨苄西林；头孢菌素类：头孢吡肟、头孢哌酮、头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松、氨曲南、头孢呋新、头孢唑啉、头孢西丁；氨基糖甙类：庆大霉素、丁胺卡那霉素；奎诺酮类：环丙沙星、左旋氧氟沙星、诺氟沙星；磺胺类：复方新诺明；硝基呋喃类：呋喃妥因；碳青霉烯类：亚胺培南；加酶抑制剂复方抗生素：哌拉西林/他唑舒坦、舒普深。质控菌株为大肠埃希菌标准株ATCC 25922，购自卫生部临床检验中心。试验方法与判定标准依据美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)2002年版的规定[1]。产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)菌株的确证试验采用双纸片法进行确定。ESBLs阳性报告所有头胞一、二、三代药物及氨曲南为耐药。
1.3 统计分析：用WHONET5软件对患者首次分离的大肠埃希菌进行耐药性分析。
2 结果
2.1 2003年1月~2007年12月大肠埃希菌分离菌株数为1 083例，尿液、痰和各种分泌物、脓液、血标本是大肠埃希菌临床分离株的来源，其中437株来自呼吸道、361株来自尿标本、188株来自各类分泌物标本、60株来自脓液标本、37株来自血培养标本，分别占40.4%、33.3%、 17.4%、5.5%、3.4%。
2.2 2003~2007年大肠埃希菌占每年细菌阳性（不包括真菌）检出率为：22.0%（59/268）、21.3%（69/324）、28.0%（187/667）%、31.8%（343/1077）、29.7%（425/1430）。
2.3 ESBL大肠埃希菌的检出率：2003~2007年本地产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希氏菌的检出率分别为15.3%（9/59）、11.6%（8/69）、33.2%（62/187）、42.0%（144/343）、26.8%（114/425）。
2.4 5年来大肠埃希菌对21种抗生素的耐药无连续性升高，有不同程度的耐药。见表1。
3 讨论
大肠埃希菌是临床常见菌，我们从2003~2007年所得结果分析发现，大肠埃希菌主要从尿和痰标本分离出来，两者占70%，同时大肠埃希菌占每年细菌阳性（不包括真菌）检出率由2003年的22%升高到2007年的29.7%。这些病人主要来自呼吸科和肾内科、泌尿外科和中医科，住院病人主要是老人，患有慢性病或抵抗力、免疫力下降，而且长期用药。说明在抗生素的选择压力下，筛选出高耐药的大肠埃希菌菌株，并在免疫低下的人群传播，因此老人用药更应谨慎，最好能先培养做药敏，根据药敏结果再用抗生素药物。
抗生素的使用种类和使用量与大肠埃希菌耐药性更为密切相关。从2003~2007年各年度大肠埃希菌对21种抗生素的耐药性情况看，亚胺培南的耐药率为零，是治疗大肠埃希菌引起感染的强有力抗生素，与报道结果不同[2，3]。但有学者认为其耐药是下列原因引起：(1)大肠埃希菌真的对亚胺培南耐药，只是少数。 (2)大多数是亚胺培南药敏失效引起，因此我们以后会更关注大肠埃希菌对亚胺培南耐药情况。其余的抗生素都有不同程度的耐药，青霉素类耐药率约为72%~90%，头孢菌素类耐药约为18%~60%，奎诺酮类耐药率约为45%~70%，氨基糖甙类耐药率约为8%~63%，磺胺类耐药率约为62%~73%，呋喃妥因耐药率约为10%~13%，加酶抑制剂复方抗生素（哌拉西林/他唑舒坦、舒普深）耐药率为10%左右。
大肠埃希菌最引人关注的是ESBL及氟喹诺酮耐药问题。我们调查显示2003~2004年本院临床大肠埃希菌ESBLs检出率显示平稳状态，为13%左右，但此后随着市场药物价格的调整，临床对头胞三代类（头孢哌酮、头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松等）、氨曲南的使用明显增加，2005年、2006年产酶株的检出率跳跃式上升，高达42%，2006年下半年由于医院对抗生素使用的干预，2007年产酶株的检出率回落到26.8%。5年间大肠埃希菌ESBLs阳性率为11.6%~42%，头孢三代类、氨曲南对大肠杆菌的耐药率为19%~49%，耐药株多产ESBLs，但其耐药率上升的原因似乎并未完全与ESBL有关，可能还存在其他耐药机制的增加。研究表明[4]，由质粒介导的ESBL的出现和传播与广谱β-内酰胺类抗生素特别是三代头孢菌素类的广泛使用密切相关。外科患者术前的预防性用药，慢性病患者长期使用广谱β-内酰胺抗生素均会导致产ESBL大肠埃希菌株的传播和流行。此外，住院患者间的交叉感染、长期住院也是获得ESBLs感染的危险因素，马越等报道食源性动物抗生素的预防使用让大肠埃希菌耐药促进了其耐药性的出现和传播，并且通过食物链传播给人类。因此，限制广谱β-内酰胺抗生素特别是第三代头孢菌素的使用和控制医院内感染是遏制ESBL等耐药菌株传播和蔓延的重要措施。本院大肠埃希菌对环丙沙星的耐药率为49.6%~69.6%，和许多学者报道相似[2~5]。而欧美国家的耐药率均低于10%，其耐药率高的原因可能是：环丙沙星是氟喹诺酮类药物中最有代表性的药物，销量位居氟喹诺酮类药物之首，滥用造成；另外较少使用的左旋氧氟沙星的耐药率也为45.8%~59.4%，诺氟沙星的耐药率为64.7%~69.6%，提示喹喏酮类药物之间存在交叉耐药现象。
综上所述：大肠埃希菌是临床常见菌，其耐药有一个发展过程，由一种药物耐药发展到多种药物耐药，并可通过多种途径扩展到更广范围，导致严重后果。为此，加强药敏监测，合理用药，及早采取措施干预对控制细菌耐药扩展是十分重要的。
参考文献：
[1] National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[J].Ninth Informatio-nal，1999，19(Sup):32.
[2] 杨晓平.2005~2006年我院细菌感染的分布情况及耐药性分析[J].医学检验与临床杂志，2007，18(5)：58.
[3] 樊卫红.大肠埃希菌201株耐药性分析[J].中国误诊学杂志，2007，10（7）：5342.
[4] Domenech Sanchez A，Pasual A，Suarez AI，et al.Activity onine an-timicrobial agents against clinical isolate of Escherichicoli producing extende-spectrumβ-lactamases and deficient or not in porins[J].J Antimicrob Chemother，2000，46:858.
[5] 李 波.大肠埃希菌对环丙沙星耐药率及其主要影响因素分析[J].中华医院感染学杂志，2007，17(2)，204.
收稿日期：2008-04-14
