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【摘要】股骨颈骨折是一种常见的创伤,目前尚无一种手术可用于各型股骨颈骨折的治疗。临床上常用的手术方式有内固定术、肌骨瓣,骨瓣或骨膜移植、假体移植等。内固定治疗是应用比较早的一种手术方式,肌骨瓣、骨瓣或骨膜移植可以明显减少术后并发症的发生,随着生物材料的应用,假体移植术也成为治疗老年股骨颈骨折的常用方式。由于各手术方式的不同应根据患者个体情况选择合适的手术方式。对于老年患者,术前应全面了解有无内科疾病,以明显降低早期及中晚期并发症的发生。
【关键词】股骨颈骨折;手术治疗;方式选择
【中图分类号】R683.42 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)09-0058-02
股骨颈骨折多发生在中、老年人,与骨质疏松导致的骨质量下降有关[1],故随着人类平均寿命的延长,其发生率显著的增加。股骨颈骨折后不愈合及股骨头坏死仍是目前股骨颈骨折治疗的棘手问题,大多数学者主张手术治疗为主,现将近年来国内外有关研究进展作综述如下。
1 内固定方法的选择及固定物的特点
1.1 单钉类:三翼钉为单钉类内固定物的代表,是最早应用于股骨颈骨折治疗的内固定方法,具有操作简单、手术时间短等优点。但据文献统计,应用三翼钉治疗有移位的股骨颈骨折失败率约为50%,不愈合率约为30%,股骨头坏死率为21%以上。因此,目前临床应用较少。
1.2 多钉(针)类:多钉(针)类内固定物包括Knowles钉、Moore钉、Deyerlele钉、Neufeld钉、斯氏针、三角钉及多根螺纹钉(针)等。此类钉(针)直径较单钉细,且固定时采用较轻缓的方式钻入,对骨质损伤程度较轻,创伤小,操作简单,但存在固定强度不足和易穿透关节的缺点。多钉(针)的布局可在生物力学上提高抗旋转性能,且相对地增加固定强度,取得较好的效果。但总体上强度较弱,主要适用于骨折无移位的年轻患者,一般不适用于存在骨折移位的老年患者。
1.3 钩钉类:Hansson Pin钉最为常用,此类钉有一套完整的操作工具,整个手术过程必须在C型臂X线机的辅助下进行。它的优点是手术操作简便,创伤小,据文献报道可降低缺血性股骨头坏死率。Lykke等[2]曾对3枚Ullevaal螺钉及2枚Hansson钉内固定治疗股骨颈骨折进行前瞻性、随机性研究,指出两者在手术时间、住院天数、并发症发生率和死亡率、术后疼痛或行走能力、内固定早期失败率、骨折不愈合率及需重新手术方面无显著性差异,但Hansson钉内固定可减少对股骨头的钻孔损伤,且有较低的股骨头坏死发生率。
1.4 滑移式钉板类:此类内固定物由固定钉和一带柄的套筒组成,固定钉分为动力髋螺钉(DHS)、Push钉和Richard钉。固定钉可在套简内滑动,当骨折面发生吸收时,固定钉滑动缩短,以保持骨折端的紧密接触,它可给予缺乏支撑的股骨颈后外侧粉碎性骨折可靠的固定。术后早期负重可使骨折端更紧密地嵌插,有利于骨折愈合。但Push钉内固定时是锤入的,易引起股骨头颈内骨小梁的破坏而加重骨缺血,还可能使股骨头表面软骨破裂,且较DHS更易发生退钉现象,故目前临床应用较少。DHS固定操作难度及手术创口均较大,晚期股骨头坏死率较高,且不适用于骨质疏松的老年患者,但其在治疗新鲜股骨颈骨折等方面具有较好效果。
1.5 加压内固定类:此类固定物是近年来常用的内固定方式,其主要特点是所有的固定钉都带有螺纹。国内外研究报道表明,加压螺钉治疗股骨颈骨折愈合率可达95% 以上,但对于严重粉碎性骨折则不适用。单钉类加压螺钉有活动翼粗螺钉等,其直径粗,螺纹深,抓持力强,有利于早期负重,但抗旋转性能较差,钉体和较粗的螺纹对髓内血管及周围骨质的损伤较大,可影响股骨头血运和骨折愈合,故临床应用较少。多钉类加压螺钉有Uppsala螺钉、Ullevaal螺钉、Garden交叉螺钉、Smith三角固定钉、加压螺纹子母钉及空心加压螺钉等。目前临床多采用3枚螺钉固定,但也有采用2枚或4枚固定的。Z1owodzki等[3]对56例以多枚空心加压螺钉内固定的股骨颈骨折患者进行随访,发现无移位的股骨颈骨折患者股骨颈短缩率为31%,有移位的股骨颈骨折患者股骨颈短缩率为27%,且股骨颈短缩将严重影响局部躯体机能。
2 肌骨瓣、骨瓣或骨膜移植
对于移位明显的头下型和头颈型股骨颈骨折,2/3的病例股骨头处于缺血状态,因而单靠骨折复位和内固定很难避免并发症的发生,80年代以来随着显微外科及修复技术的发展,利用带血管的肌骨瓣、骨膜瓣或骨块修复给股骨颈骨折治疗提供了有益的尝试,对此手术国内报道较多。
2.1 旋髂深血管蒂髂骨移植:旋髂深血管束比较恒定,蒂长,易于转位,男性多起于股动脉,女性多起于髂外动脉,起始部外径平均2.8mm,管径较粗,血液循环丰富,能有效地增加股骨头血液循环,降低股骨头缺血坏死的发生,同时在股骨头颈前侧开骨槽,既降低骨内压、增加动脉血液循环,又促进了静脉回流及周围软组织对股骨头的血液循环,有利于自身的修复。秦育宏等[4]认为植入带血管的骨瓣后,为股骨头血循环再建和成骨过程提供新的来源。采用带旋髂深血管蒂的髂骨移植治疗,其骨折不愈合率(3.6%)及股骨头坏死率(4.8%),均大大低于以往文献报导的15%～20%、20%～30%,取得了满意效果。但此手术操作不熟练导致血管扭转、栓塞是手术失败的主要原因。
2.2 股方肌骨瓣移植:股方肌的血液供应主要来自臀下动脉和(或)臀上动脉、旋股内侧动脉,在肌肉表面和肌质内形成丰富的血管网,它是一个有肌蒂和血管蒂双重供血的肌蒂骨瓣,该骨瓣较平直,植入后对髋关节屈曲活动影响较小,且肌、血管蒂不易栓塞、扭转,成功率较高。吕尚军[5]用此手术方式治疗56例,效果较好。但股方肌骨瓣移植亦存在一些缺陷,如对关节囊后方和血液供应有一定影响,且有少数病人出现髋内翻。
2.3 缝匠肌骨瓣移植:缝匠肌为长扁带状肌,以不明显的腱性起于髂骨上棘,由上外斜向内下,与其他肌形成鹅足腱止于胫骨平台上方,其血液供应由上而下有明显的节段性,即缝匠肌近端的动脉来源主要为旋髂浅动脉缝匠肌支及旋股外侧动脉缝匠肌支,其附着部及髂骨血液供应来自邻近的动脉分支,形成骨膜动脉网并与肌内分支吻合,因此以缝匠肌近端的肌蒂髂骨瓣移植,血液供应可靠,带蒂骨瓣即时提供了骨折端的桥接,带入了具有成骨潜能的骨组织、骨形态发生蛋白(BMP)等,并且为股骨头提供了直接的血供有利于骨愈合和坏死骨的血液循环重建[6]。
2.4 带血管蒂股骨大转于骨瓣移植:旋股内侧动脉深支大转子骨瓣的大转子支部位表,单纯发自旋股内侧动脉深支者占76%;发自旋股内侧动脉深支与臀下动脉吻合支构成的动脉瓣者占20%,臀下动脉吻合支延续者占4%,大转子支动脉外径(0.7±0.2)mm,大部分(87.5%)经股方肌与下孑子
肌之间浅出,越过转子间嵴,呈角形分支分布于大转子后部,切取的骨瓣为大转子的后方,其血液供应最丰富。闫永海[7]用此手术方式治疗青壮年股骨颈骨折48例93.8%。
2.5 带阔筋膜张肌蒂髂骨移植:赵东升[8]根据股骨大转子的血液供应特点,设计了带阔筋膜张肌蒂骨瓣,应用临床34例,取得良好的效果,骨折愈合率达97%,股骨头坏死率达8.8%。该术式适用于不稳定性、陈旧性、年龄偏小的股骨骨折患者,该肌骨瓣血液供应恒定确切,解剖证实阔筋膜张肌的血液供应主要来自旋股外侧动脉升、横、降支,而升支通过肌肉的起点进入髂嵴,对促进骨折愈合,减少或防止股骨头坏死起到有益的作用,同时该肌在髋和下肢活动稳定中仅起辅助作用,凿取、转移对下肢负重没有明显的影响。
2.6 吻合血管腓骨移植:王坤正等[9]应用吻合血管腓骨移植治疗股骨颈骨折180例,经过3-15年的随访,其骨折愈合率达93%,优良率达86.5%,腓骨坚硬不易吸收,支撑在股骨头内防止塌陷,为股骨头颈部提供新的血液供应,有利于股骨头的修筑与重建,而腓骨骨膜参与了骨折的愈合。
3 假体置换术
随着生物材料的应用,人工全髋关节置换术是治疗老年股骨颈骨折的常用方法,相对于内固定而言,它可以解决由于股骨颈骨折引起的骨不愈合及股骨头坏死等并发症,可以使患者早期下床活动,减少长期卧床带来的多种并发症。尽快恢复正常生活能力,提高生活质量。
3.1 全髋置换:人工全关节置换是目前治疗股骨颈骨折的主要方法,随着人工假体材料、工艺的进步以及植入技术的成熟,骨水泥固定技术曾在在人工髋关节发展史上起了重要作用。张瑞忠[10]应用全髋人工关节置换术20例,取得了较好的效果。相对一般的假体臼而言,使用陶瓷髋臼能够使病人术后不久即可下床活动,这对那些年轻病人特别是具有全身疾患的病人至关重要;相对于传统髋臼固定,陶瓷髋臼在理论上降低了远期松动率,提高了手术治疗的安全性,对于长期疗效需进一步观察与研究。
3.2 半髋置换:半髋置换可分为单极人工股骨头和双极人工股骨头置换两种。据国内外研究证实半髋置换选用单极还是双极并无差异。半髋置换并非没有危险性,Su等[11]通过对1985～1996年之间纽约州医院51003位65岁以上股骨颈骨折患者调查后发现,相对于接受内固定的患者而言,接受半髋置换的患者住院期间其死亡的危险性更大,同时半髋置换易出现髋臼软骨磨损及股骨头向髋臼中心突出移位等并发症,近年来时有报道。
4 小结
综上所述,股骨颈骨折的手术治疗应当根据患者的年龄、病理特点精神状况、骨质疏松情况、骨折类型及时间、复位的质量及病人的要求,选择合适的治疗方法。尽管近年来对股骨颈骨折治疗研究取得较大进展,但值得研究的问题仍较多,诸如骨折后手术时机的选择、早期并发症的控制、理想的内固定器材、人工关节材料的开发、新型材料的应用及股骨头坏死的发病机制、术后的并发症的预防及处理等,仍需要进一步深入研究。
参考文献
[1] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].第七版,人民卫生出版社,2008:776
[2] Lykke N,Lerud PJ,Stromsoe K,et a1.Fixation of fractures of the femora1 neek A prospective.randorillsed trial of three Ullevaal hip screws versus two Hansson hook pins.J Bone Joint Surg Br,2003;85(3):426-430
[3] Randall RL, Aoki Sk,Olson PR,et al.Compications of cemented long-stem hip arthroplasties in metastatic bone disease.Clin Orthop,2006;443:287-295
[4] 秦育宏等.带旋髂深血管的髂骨瓣移植治疗股骨颈骨折疗效分析[J].中国医学创新,2008,5(31):41
[5] 吕尚军.股方肌肌蒂骨瓣植骨加压空心钉固定治疗陈旧性股骨颈骨折[J].医学信息,2008,21(12):2285-2286
[6] 蒋晖.缝匠肌蒂髂骨瓣移植治疗有移位的青壮年股骨颈骨折[J].浙江创伤外科,2006,11(4):329
[7] 闫永海,带血管蒂骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折临床应用体会[J].中国新医学论坛,2008,8(8):68-69
[8] 赵东升,张鹏,武毅.带阔筋膜张肌蒂骼骨移植加内定治疗股骨预骨折[J].中华骨科杂志,1998.1 8(8):471
[9] 王坤正,党晓谦,武永刚等.吻合血杵腓骨移植治疗陈旧性股骨颈骨折[J],中华外科杂志,1998,36(5):261
[10] 张瑞忠.陶瓷一陶瓷人工关节在中青年全髋人工关节置换术中的应用疗效[J].中国社区医师,2008,5:27-28
[11] SU H,Aharonoff GB,Hiedrt R,et al.In hospital mortality after femoral neck fracture;do internal fixation and hemiarthroplasty differ[J].Ann,Orthop,2003,32(3):151
作者单位:261000 山东省潍坊医学院
