溃疡性结肠炎诊疗指南 [溃疡性结肠炎治疗进展]

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  文章编号:1009-5519(2008)15-2292-02 中图分类号:R5 文献标识码:A      溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis,UC)是一种局限于结肠和直肠黏膜或黏膜下层的、边界清楚的炎性反应,属于炎症性肠病(IBD)的一种。其病因及发病机制目前尚不清楚,免疫系统异常是造成炎症和组织损伤的内在因素,并与遗传、环境、微生物等因素密切相关。60%~85%UC患者血清中可检测到多种自身抗体,其中报道较多是该同型抗中性粒细胞胞浆抗体(PANCA),并发现与HLA-DR2 相关。临床表现主要是腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重等症状。并可伴有关节损害,发生几率11.5%~15.7%,多累及外周关节和中轴关节,同时还有肠道外,以皮肤病变最常见(约占10%~25%),另外还可出现深在的疼痛性口腔溃疡、小腿溃疡、发热及体重下降等。由于近年来炎性肠道疾病的动物模型制作已获得很大的进展,UC的治疗除了使用传统的氨基水杨酸外,有很多新疗法的研究,其中以免疫治疗和生物治疗更为突出。
  
  1 免疫抑制剂治疗
  
  全身及局部应用糖皮质激素(GCS)目前仍是治UC最快速有效的药物。GCS是中、重度UC急性期及氨基水杨酸类治疗6~8周效果不佳或不能耐受的首选用药,有最新的制剂多经灌肠给药,不良反应少,二丙酸氯地米松(BDP)的临床缓解率为36.7%。长期应用激素治疗可引起骨质疏松,临床实验发现13例UC患者服用间苯磺酸强的松龙,12周后炎症评分降低,而骨钙素和椎骨骨密度无明显下降。一般认为使用足量激素5~7天后无效都称为激素抵抗型溃疡性结肠炎(GRUC),曾有研究表明激素的作用与GCS的受体有关,通过临床发现外周血与肠黏膜中GCS的受体表达不一致,所以GCS受体并不能提供UC患者是否对激素存在抵抗的信息。对于GRUC,研究表明环孢霉素有效,但是长期使用不良作用较大。他克莫斯与环孢素有相同的机制,但疗效是环孢素的100倍,毒性较小,是治疗GRUC的理想药物。静脉用低分子肝素1周后有75%的GRUC患者达到临床缓解,且无明显肠道失血。机制可能是抗凝、抗炎、保护抗溃疡形成生长因子如碱性纤维原生长因子(bFGF)高亲和力的受体,但剂量和疗程仍需进一步研究。
  
  2 生物治疗
  
  随着对UC发病机制的深入研究,生物治疗将成为未来IBD的重要治疗方法。生物治疗包括天然的生物制品、重组肽类或蛋白、抗体、核酸、细胞基因治疗。以抗肿瘤坏死因子(TNF-α)单克隆抗体为代表。TNF-α是UC发生、发展、转归的重要因子,在UC患者的血清、粪便及尿中均显示TNF-α浓度升高,TNF-α是由T 细胞和巨噬细胞分泌的细胞因子,被金属蛋白酶TNF-α活化酶激活,其中包括黏附分子表达增加、巨噬细胞的激活以及炎性细胞因子的生成。TNF-α单克隆IgG抗体能有效而快速中和TNF-α,同时减少致炎细胞因子及抗细胞间黏附分子的释放。其代表为infliximab(CA2)为人鼠嵌合型IgG1单克隆抗体,有报道5~20 mg/kg Inflixmab治疗8例拟行结肠切除的重症UC患者,有5例临床症状得到缓解[1]。临床实验发现患者服用infliximab对轻到重度UC均有效,可避免结肠切除术。Infliximab使用后有发生非何杰金淋巴瘤、狼疮、结核等疾病的报道,建议先确认有无结核感染,治疗后应长期随访。
  
  3 营养治疗
  
  70年代初,外国学者观察到营养治疗对IBD治疗作用,特别对于生长迟缓和有严重的药物不良反应的儿童患者营养治疗是关键。营养支持可促进黏膜修复、改变肠道菌群、改善骨质疏松症等,具体机制仍需进一步研究。
  经典的UC治疗方法配合用非致病性大肠埃希菌的疗效与美沙拉嗪相似,丽珠肠乐可提高机体免疫力,改善营养状态,促进肠道IgA分泌,增强肠免疫屏障等[2],乳酸乳球菌可分泌有活性的IL-10,抑制炎症及链反应。多形拟杆菌通过PPARγ与NF-κB亚基Re1A结合后促进NF-κB进入浆细胞,起到抗炎作用。
  短链脂肪酸特别是丁酸盐的代谢异常可引起结肠细胞损伤。双歧杆菌发酵的牛奶100 ml/d,口服治疗轻重中度UC,服用12周后临床和内镜下炎症活动指数明显降低,大便中丁酸盐、丙酸盐增加麦芽食品(GBF)可提高腔内丁酸盐含量,减少临床活动性和黏膜损害,并未发现不良反应。60例慢性活动性UC患者每日口服缓释卵磷脂6 g,持续3个月,炎症指数

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