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【摘要】目的:探讨早期手术治疗脑动脉瘤破裂的临床效果。方法:回顾性分析近年来收治的12例脑动脉瘤破裂患者的临床资料。结果:12例破裂脑动脉瘤患者,出院时Glasgow恢复分级I级7例,Ⅱ级4例,Ⅲ级1例。随访1～3个月,患者恢复良好者(可恢复工作或家务)6例,轻残者(轻度神经功能障碍,但生活能自理)3例,重残者(生括不能自理,或卧床不起)2例,死亡1例,死亡率为8.33%,死亡患者因内脏功能衰竭所致。结论:确诊的破裂脑动脉瘤行早期手术治疗,结合围手术期药物治疗,临床疗效显著,值得临床推广使用。
【关键词】脑动脉瘤;早期手术;脑血管痉挛
【中图分类号】R651.1 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)09-0132-02
破裂脑动脉瘤的手术时机问题一直备受争议,虽然目前国内仍有部分学者认为:早期手术治疗难度大,会引起脑组织进一步损伤,增加致残率和死亡率;但国际上已基本达成共识:采用早期手术治疗破裂脑动脉瘤,以最大限度地避免再出血。为了进一步探讨早期手术治疗脑动脉瘤破裂的临床效果,现将我院近年来收治的12例脑动脉瘤破裂患者的临床资料分析总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:2006年1月-2009年1月我院共收治12例脑动脉瘤破裂患者,其中男5例,女7例,年龄23～71岁,平均年龄47.6岁,其中首次蛛网膜下腔出血 (SAH)8例,二次 SAH 3例,三次 SAH 1例,合并高血压病史3例。术前按 Hunt分级:I级2例,Ⅱ级6例,Ⅲ级3例,Ⅳ级 1例。Glasgow昏迷评分:13～15分4例,9-12分5例,8分3例。
1.2 临床表现:所有患者临床上均以自发性 SAH起病,表现为突发性头痛,恶心呕吐,均有明显的脑膜刺激症状,伴或不伴有意识障碍。其中动眼神经麻痹2例,一侧视力障碍2例,颅内压增高1例,肢体不同程度瘫痪3例。
1.3 影像学检查:所有患者术前均行CT扫描证实为自发性蛛网膜下腔出血(SAH),其中梗阻性脑积水4例,基底节血肿3例,脑室内积血2例,大脑纵裂血肿2例,额颞叶血肿1例。经确诊为 SAH后即行CT血管造影(CTA),动脉瘤位于前交通动脉4例,大脑中动脉1例,大脑前动脉2例,眼动脉段2例,椎基底动脉3例,其中2例后交通动脉者合并对侧后交通动脉瘤。瘤体直径:5～26mm,瘤颈直径为 1.3～4mm,1例眼动脉者直径 26mm,为巨大动脉瘤。2例有轻度脑血管痉挛。
1.4 治疗方法:12例脑动脉瘤破裂患者均于SAH确诊后3d内行手术,其中12h内手术2例,24h内4例,48h内3例,72h内3例,均采用显微手术治疗,9例前循环动脉瘤患者手术主要经翼点入路,动脉瘤颈夹闭,其中3例加作了动脉瘤包裹加固;2例后循环动脉瘤患者手术则由枕下正中入路或旁正中入路。术中尽量清除蛛网膜下腔及脑内血肿。术后常规应用甘露醇,麻醉苏醒后立即应用扩血管药,尼莫地平4mL/h,以输液泵持续静滴,持续14d。补足液体量,有血管痉挛者应用3H疗法(适当增高血压;扩充血容量;稀释血液黏度)。术后3d病情稳定者行腰椎穿刺术,放出血性脑脊液。
2 结果
12例患者术后1～7d,行头部CT扫描见脑池内血块基本消失,脑内、脑室内血肿明显减少,伴局限性脑梗塞者2例。行脑血管造影复查,除1例巨大大脑中动脉瘤部分瘤蒂残留,2例前交通动脉瘤有残留,其余动脉瘤均已消失。出院时Glasgow恢复分级I级7例,Ⅱ级4例,Ⅲ级1例。随访1～3个月,患者恢复良好者(可恢复工作或家务)6例,轻残者(轻度神经功能障碍,但生活能自理)3例,重残者(生括不能自理,或卧床不起)2例,死亡1例,死亡率为8.33%,死亡患者因内脏功能衰竭所致。
3 讨论
3.1 杜绝再出血:脑动脉瘤破裂是一种致残率和致死率均很高的疾病,随着显微神经外科技术的发展和综合治疗方法的日益完善,破裂脑动脉瘤的手术时机已基本达成早期手术治疗的共识,死亡率及致残率已明显下降[1]。破裂脑动脉瘤患者致残、致死的主要原因是再出血和SAH所致的脑血管痉挛。通过在确诊的早期进行及时的手术治疗,杜绝再出血的发生[2]。虽然一定程度上,延期或晚期手术患者,手术的危险性明显减少,但是在等待期中,因再出血而导致死亡的几率很高[3]。
手术过程中动脉瘤一旦再破裂,必须沉着冷静,按操作规程严格操作[4]。因此,目前多数学者采用早期手术治疗破裂脑动脉瘤,由于手术清除了血液,改善了血管痉挛,很大程度预防了并发症。
3.2 预防脑血管痉挛:脑血管痉挛指的是主要动脉的管腔狭窄超过50%。脑血管痉挛是动脉瘤破裂致死、致残的第一原因,一般发生在脑动脉瘤破裂的4～14d。因此,通过早期手术来预防脑血管痉挛的发生[5]。蛛网膜下腔积血是导致脑血管痉挛发生的主要原因。
总之,针对破裂脑动脉瘤患者应采取早期手术治疗的积极态度,将再出血的危险降至最低程度,尽量在脑血管痉挛发生之前,完成清除血肿工作,从而减少因出血所致的脑血管痉挛。劝导患者全面戒烟,有效控制血压,降低致残率,提高患者的生存质量。
参考文献
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[2] 刘宏毅,邹元杰,常义,等.内窥镜辅助下颅内动脉瘤夹闭(附12例报告)[J].中国微侵袭神经外科杂志,2004,9:213
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[5] 刘宏毅,常义,邹元杰,等.颅内动脉瘤的微侵袭手术治疗[J].临床神经病学杂志,2005,18:425
作者单位:122500 辽宁省凌源市第一人民医院外二科
