【深静脉导管长期引流肺癌所致恶性心包积液17例】心包积液的治疗方法

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  【摘要】目的:探讨经皮心包穿刺置管持续引流心包积液的疗效及安全性。方法:17例大量恶性心包积液的患者在超声引导下穿刺置管行心包积液持续引流。结果:17例患者均一次置管成功,留置时间平均33.4天(10~125天),均无组织、脏器损伤及心包腔感染。肝素生理盐水冲洗是防止发生导管堵塞的有效方法。结论:经皮心包穿刺置管长期引流是一种安全、有效的治疗恶性心包积液方法。
  【关键词】心包积液;心包穿刺;置管引流
  文章编号:1009-5519(2008)17-2568-02 中图分类号:R73 文献标识码:A
  
  大量心包积液的治疗往往需要多次心包穿刺或者外科作心包切开引流术,而恶性心包积液由于病程长,积液增长快,治疗效果差,其风险性大及患者耐受程度低而影响进一步治疗。我们近年来采用深静脉留置导管引流肺癌所致恶性心包积液17例,取得较好疗效,现总结如下。
  
  1 资料和方法
  
  1.1 临床资料:17例患者均经彩色多普勒、CT、MRI确诊为大量心包积液,其中男11例,女6例,年龄26~78岁,平均53.3岁。17例恶性积液中均找到肿瘤细胞,其中腺癌7例,鳞癌5例,小细胞癌3例,腺鳞癌2例。合并有胸腔积液9例,腹腔积液2例。
  1.2 方法:术前患者知情同意,术中心电监护,备好抢救用品。患者取半卧位,二维超声心动图(2-DE)选定穿刺部位、穿刺方向、穿刺深浅,根据情况选择左侧剑突旁或胸骨左侧4、5肋间为穿刺点,采用Seldingger法穿刺。常规皮肤消毒,铺洞巾,打开深静脉穿刺包,用包内专用穿刺针抽吸2%利多卡因5 ml,持针沿着彩超指示的方向注射少量麻醉剂,负压进针,推进时要以1~2 mm的“寸移”推进,一旦有心包积液涌入针筒,立即停止推进[1]。导入钢丝,退出穿刺针,用扩张器扩张后,顺着钢丝导入深静脉留置导管,拔出钢丝,固定好导管。首次抽出心包积液200~400 ml,留标本送检,用肝素帽封管,间歇期每天用肝素生理盐水2~3 ml冲洗导管,防止堵管。根据积液产生的速度,1~7天(平均3.2天)接上引流袋引流一次,每次引流≤400 ml。
  1.3 统计学处理:计量资料以x±s表示,相关资料进行配对t检验。
  
  2 结果
  
  17例均1次穿刺成功,顺利置管引流。首次引流出200~400 ml心包积液后,患者的临床症状及体征明显改善,其心包填塞症缓解,心率下降,血压回升,缺氧改善。引流前后各项指标比较见表1。
  
  其中13例经导管于心包腔内给药,顺铂20~40 mg/次,每周1次。根据Moriya标准[2],13例心包积液患者有效4例,部分有效9例,总有效率100%。深静脉导管留置时间10~125天,中位数33.4天。其中3例中途更换导管1次,1例2次,1例3次。其原因主要为导管脱落、堵塞以及自行拔除后再置入。出院后仍保留导管的6例,指导社区卫生人员进行引流积液和维护导管。
  
  3 讨论
  
  心包穿刺是一项存在危险的临床技术操作,文献报道其严重并发症可达11.4%~20.0%,包括心肌或冠状动脉损伤、严重心律失常、气胸、腹部器官损伤、死亡[1]。随着2-DE技术的普及应用,在其引导下采用Seldingger法穿刺,操作的安全性和可靠性大大提高,但是严重并发症仍时有发生。
  我们采用深静脉留置导管长期留置引流恶性心包积液的方法,减轻了患者多次心包穿刺的风险和痛苦。经皮穿刺心包内置管引流效果良好,可使心包积液显著减少甚至消失,避免反复穿刺损伤导致心包缩窄;通过置入导管于心包腔内给药,提高局部药物浓度,减少全身化疗所致不良反应,防止因心包填塞而死亡,提高肿瘤患者终末期的生活质量及生存率。
  赵峰等[3]报道5例有合并症的患者,其中1例因急性右心室扩张而死亡,2例因导管前端刺激发生神经性晕厥。因此我们密切注意心包穿刺引流对血流动力学的影响。对心包填塞者不适当的心包抽液或引流,可造成新的严重的血流动力学异常,甚至危及生命,而控制心包积液的引流量和速度,是避免发生血流动力学并发症的关键。尽管对心包积液的抽液量或引流量、引流速度缺乏统一标准,但均主张从小量、低速开始。本组病例采用深静脉留置导管引流恶性心包积液,由于导管细引流速度慢,每次均控制引流量,因此未出现血流动力学并发症。
  深静脉留置导管与心血管组织相容性良好,保留时间较长,利于引流、冲洗、注入药物治疗。由于该导管前段开有侧孔,可保持引流畅通,而且常规定期用肝素生理盐水冲洗导管,可防止堵管。整个过程均严格按无菌技术操作,定期更换3M肤贴和无菌敷料,尽管本组有3例局部皮肤轻度感染,可能与留管时间长有关,但在及时处理后痊愈,无一例出现心包腔感染。
  
  参考文献:
  [1] 刘坤申,夏一岳.心包穿刺术[J].中国实用内科杂志,2001,21(1):6.
  [2] Moriya T,Takiguchi Y,Tabeta H,et al. Controlling m alignant peri-cardial effusion by intrapericardial carboplatin administration in pa-tients with primary non-small-cell lung cancer[J].Br J Cancer,2000,83(7):858.
  [3] 赵 峰,刘丽彤,王 榭,等.持续心包引流合并症的探讨[J].中国介入心脏病学杂志,2002,10(1):38.
  收稿日期:2008-04-08

本文来源:http://www.zhangdahai.com/gerenzongjie/gerengongzuozongjie/2019/0302/87.html

心包 引流 导管 肺癌
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