【www.zhangdahai.com--个人工作总结】
[中图分类号]R969.3 [文献标识码]B [文章编号]1006-1959(2009)11-0074-01 随着新药品种的日益增多,人均用药率、群众用药频度和数量不断上升,药物不良反应所引发的问题日益严峻[1]。老年人由于各系统功能衰退,体内代偿机制减弱,患病几率增加,用药多,所以不良反应发生率高。据报道老年人药物不良反应的发生率比年轻人高2～7倍[2];且老年人发生药物不良反应后往往程度严重,危害大,甚至危及生命,如老年人应用降压药可因直立性低血压而发生跌倒导致骨折,甚至硬膜下血肿,随后因并发坠积性肺炎、肺栓塞而死亡[3]。随着我国人口老龄化趋势,对老年患者ADR的监测工作将成为ADR研究领域的重点。
1 老年人不良反应的原因
1.1 老年人药动学改变
1.1.1 吸收:老年人胃肠功能减弱,蠕动延缓,口服药物在胃肠道内滞留时间延长,一方面增加药物对胃肠道的刺激性,另一方面使药物吸收增加,易发生ADR;65岁以上老年人心输出量减少,致使消化道血流量减少约40%,有首过效应的药物如普萘洛尔,可因肝血流量的减少而减轻首过效应,使血药浓度升高而易发生ADR。
1.1.2 分布:老年人的血浆容量,细胞外液及血浆蛋白减少,脂肪与体重的比例增大,因此药物血浆蛋白的结合率降低,游离药物浓度增加,不断蓄积超过安全剂量引发中毒。如苯妥英钠与血浆蛋白结合率,老年人比45岁以下的人低26%,若按常规剂量服用,容易引起蓄积中毒[4]。
1.1.3 代谢:很多药物是通过肝脏转化成水溶性化合物后经肾脏排泄的,据报道[5]老年人的肝脏质量是年轻人的,肝血流量是年轻人的40%～50%,酶合成减少,酶的活性下降,因此老年人的转化速度减慢。
1.1.4 排泻:肾小球滤过能力大约从20岁开始减弱,到50岁和70岁时分别降低约25%和50%[6]。老年人肾血流量下降致使许多经肾脏排泻的药物t延长,易致ADR。如老年人应用地高辛应注意减量,否则极易引起蓄积中毒。
1.2 老年人内环境稳定功能改变:老年人内环境稳定功能减退,机体自我调节和代偿能力减弱,药物作用靶点的敏感性升高或降低引起反应性发生相应改变,如苯二氮卓类药物在老年人中更易引起精神错乱。降压药物在老年人中因心血管反射减弱常引起直立性低血压[6]。
1.3 老年人合并用药:对老年人来说,疾病较多,不同疾病合并用药更为突出,40%～50%的老年人每日用药可达3～5种[7]。合用药物种类越多,ADR发生率越高,同时使用少于等于5种药物的不良反应发生率为4%,多于5种为27.3%[3]。另外中药和西药联合应用也易发生ADR。中药注射剂的成分比较复杂,制剂纯度不易保证,且临床用药时间相对较短,医师对可能发生的ADR认识不足,这些都是造成中药注射剂不良反应增多的原因[8]。
1.4 其他因素:老年人滥用滋补药及不合理膳食等均易诱发ADR。如服用降压药不要与含加压胺的食物同服,如含酒精的饮料、香蕉、蚕豆、浓咖啡、鸡蛋、巧克力、乳酪、无花果、甘草、肝、菠萝、酵母、酸奶等同服,否则可引起高血压危象[9]。
2 预防
2.1 医生方面
2.1.1 合理选药:药物具有两重性,既要考虑药物的治疗作用,也要考虑药物的ADR。首先要明确诊断,对症用药,选择疗效好,ADR少,适应病症的药物;其次要从近期和远期疗效综合考虑选药,尤其是慢性病患者需长期用药。需特别考虑远期效果;再次要尽量选择适合老人服用方便的剂型,保证疗效的同时,治疗方案尽量减单,提高老人用药依从性。
2.1.2 联合用药要适宜:用药种类尽量简单,注意药物间潜在的相互作用。如老年人糖尿病患者易合并冠心病,若降糖药和普萘洛尔合用,后者不仅可以加重低血糖反应,还可以掩盖低血糖症状,使低血糖反应的危险性明显增加。
2.1.3 用药剂量个体化:老年人用药应根据年龄、性别、体重、病史、用药史、药物特性、脏器功能状况等选择药物和剂量,老年人对药物的反应存在较大的个体差异,为稳妥起见,应从小剂量给药、密切观察、缓慢增量,应以获得最大疗效和最小不良反应为准则,不断调整,摸索出适合病人个体情况的最佳剂量[3]。对治疗窗窄的药物最好进行药物浓度监测,以达到剂量个体化。
2.1.4 选择合适用药时间:老年人用药应注意机体对时辰的感受性,生物系统对某种药物在昼夜24h的某一时刻高度敏感,而在其他某个时辰反应较差或完全不反应,呈生物周期变化。如甲苯磺丁尿的t以08:00给药较长,服药后半小时降血糖幅度明显大于18:00给药者[10];降压药物最好不要在晚间服用,以防夜间血压过低或心率慢,导致脑血栓形成[11]。
2.2 老人自身
2.2.1 谨遵医嘱用药:老年人记忆力衰退,往往记不清药物的用法、用量,以致药物使用方法不当、多服、误服,导致ADR的发生,尤其是老年人处于痴呆,抑郁症或独居时,更应警惕。
2.2.2 慎用新药:老年人往往患有多种慢性病,治疗效果不明显,因治病心切,往往自作主张、听信广告、望文生义,购买一些疗效不确切,成份不明确的所谓新特药,极易引起ADR,因此要教育老人一定要在医生的指导下使用安全有效的药物。
2.2.3 忌滥用抗衰老药及滋补药:有些老年人,原本身体各方面都正常,但为了延年益寿,盲目服用抗衰老药和补药,结果往往适得其反,甚至引发药源性疾病。对于多病、体弱、亚健康的老人,应在医生指导下,适当选用滋补药或抗衰老药,以改善代谢和营养,调节免疫功能,但切忌滥用。如久服、多服人参,可引起烦燥,血压升高等ADR。
