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文章编号：1009-5519（2008）12-1844-03 中图分类号：R6 文献标识码：B 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)自1987年法国Mouret首创以来，在临床上得到了迅速推广和普及，LC的手术指征逐渐放宽，使一些复杂的病例得以实施。为了保证手术的安全，避免或防治并发症发生，必须掌握LC的一些特殊因素与各种处理方法，现将文献综述如下。
1 有腹部手术史的气腹建立
一般认为腹部术后不可避免的会形成粘连，中上腹手术对LC影响较大，常规从脐部穿刺建立气腹易致腹腔脏器损伤。第一孔建立气腹成功与否，是手术成功的关键。一般要求距原手术疤痕5 cm以上较安全[1]。下腹中部切口患者，选择在脐上1.5～2 cm；脐上切口，选择在脐下1.5～2 cm处或右锁骨中线肋下2 cm处。闭合法(Veress法)建立气腹时，术者及助手应尽可能地用巾钳提起穿刺点两侧的腹壁，穿刺应均匀用力，仔细体会两次突破感，忌使用暴力，以免误伤与腹壁粘连的肠管和网膜。置入气腹针后用注水实验检验是否在腹腔内。当开始注气时，仍继续上提腹壁，同时用手轻拍腹壁，以利于气体在腹腔内的扩散。观察气压上升情况，如进气少而气压上升太快，则有误入粘连的网膜或肠管的可能，应更换穿刺角度重新穿刺。常规方法困难时采用开放法(Hasson法)式置Trocar，腹膜层作荷包严密结扎防漏气。
2 胆囊管结石
胆囊管结石残留是LC的并发症之一，17%~25%胆囊切除术后综合征由胆囊管结石残留引起[2]。已成为胆道外科重要问题越来越令人关注。对近期有胆源性胰腺炎病史，胆囊为多发小结石，术中胆囊管有结石感，离断胆囊管断端有结石时，应行胆囊管探查。另外胆囊管增粗>0.4 cm，此时常提示有异常情况存在需加以处理，多见于胆囊管结石嵌顿、继发胆总管结石。胆囊管结石的处理在分离出胆囊管后，用钳从胆总管侧向胆囊侧轻夹胆囊管探查，探及质硬感时，胆囊管结石可能性大，可试用钳轻夹胆囊管向胆囊侧推挤结石使结石还纳入胆囊内，再常规处理胆囊管；若结石嵌顿无法还纳时，先在胆囊侧置钛夹，距胆总管侧0.5 cm处切开胆囊管半周钳取结石，取石后往往可见清澈胆汁流出，提示结石已取净，再常规处理胆囊管；若无胆汁，则应进一步向胆总管侧探查，确定是胆囊管闭塞或结石。若怀疑继发胆总管结石，术中LUS、胆道造影、纤维胆道镜检查[3]。胆囊管增粗可选用阶梯施夹法、大号钛夹法、圈套器结扎法、结扎缝扎法[4]。
3 胆囊床出血
出血是LC中常见并发症之一，一旦出血处理不当可带来致命的危险。电凝法包括电钩、电棒、电铲。切割胆囊时层面过深或牵拉撕脱肝床引起渗血，常用此法多能止血。不能采用大功率、长时间烧灼，否则可引起热传导伤，再者热力作用可使血液、组织附于电灼器，撤离时将凝集块带走撕裂凝集层，导致越凝越出血的局面。用小功率，边凝边冲水的方法，使凝集块不集结在电灼器上，止血效果较好。沙条压迫法用于创面顽固渗血，反复电凝可能伤及临近或深面重要结构，此时使用沙条较长时间压迫，其止血效果佳。胆囊床肝中静脉窦出血，采用未切除的胆囊压迫，再用纱布压迫完成胆囊切除，最后用可吸收止血纱布包裹明胶海绵填塞压迫成功[5]。止血药创面喷洒止血法，用凝血酶、去甲肾上腺素等，创面顽固渗血也可选此法，止血有一定效果。医用生物蛋白胶是通过物理作用阻断微血管破口、启动机体自身的凝血机制止血。所以具有止血和封闭双重作用，对胆囊床创面渗血有良好止血作用；对小动脉、大的静脉性出血需要进行压迫止血后再涂生物蛋白胶才有效果。对不能缝扎止血部位，生物蛋白胶撒在出血处立即用明胶海绵压迫片刻获得止血。生物蛋白胶对小胆管断面也有封堵作用，从而避免或减少术后胆漏的发生。钛夹止血法主要是胆囊动脉后支出血，需先用钳夹止血后辨清周围关系，施钛夹止血，有误夹重要管道的可能。
4 结石漏入腹腔
多见术中胆囊分破、钳夹胆囊致胆囊管钛夹碰落、腹壁戳孔取出时撕破、胆囊取出因扩孔时刺破。一旦结石脱入腹腔，少量小结石可用取石钳取出，也可用标本袋收集结石后取出。尽量全部取出，减少或避免残石发生；未能全部取出，需严密观察随访，一般不必中转开腹。
5 中转开腹
LC中转开腹是提高手术安全性的明智选择。当术中无法控制出血、胆管损伤、胆漏、严重腹腔粘连无法进腹、术中发现无法完成的疾病、腹腔镜不能正常使用等需中转。减少的对策需要术前全面检查，适应证不能盲目放宽，优化操作规程、避免操作失误、清晰暴露、仔细解剖胆囊三角、辨清三管[6]。
6 胆管损伤
肝外胆管横断性损伤（包括肝外胆管缺损性横断伤；胆总管横断性损伤；右或左肝管横断性损伤)和胆管侧壁伤。Bismuth损伤性胆管狭窄分类法同样适于LC后期胆管狭窄分类，常见原因是胆囊管误判造成，包括解剖异常[7]、手术操作错误。确认胆囊管必须先解剖出胆囊壶腹与胆囊管交界部，再分出其延伸段，紧靠胆囊壁分离Calot前后三角，侧面观察肝总管、胆总管；复杂LC时，无法分辨则果断中转开腹，防止胆管损伤。术中一旦损伤多为高位胆管损伤，修复胆道难度较大，往往因为准备不足、长段缺如，难以行一期修复。二次手术时机以3～6个月以上为宜[8]。此时胆道炎症得到控制，损伤部位以上的胆管扩张增厚，在行胆肠吻合成功率较高。术中及术后2 d内仅为小的穿孔或
9 腹腔引流管
LC腹腔引流管安置采取个体化的原则，该放置时应当机立断，否则会给病人造成不良后果。急性胆囊炎、分破胆囊胆汁污染严重、手术经过不顺估计术后会发生出血、胆漏或感染者一般需安置引流管[12]。引流液为血性时保持引流通畅，避免被血块堵塞后造成引流液不多的假象，然后判断是陈旧性出血，还是活动性出血。活动性出血应区分是渗血还是血管出血，测量引流液中的血红蛋白含量，可算出实际失血量。失血量＜50 ml/h，经治疗后逐渐减少或失血量＜300 ml/24h则不需要手术处理，否则开腹止血为妥。若系血管出血，引流液为新鲜全血，需立即进行手术止血，不应等到出现失血性休克时才手术。引流液为胆汁时观察引流量、浓度和腹部情况进行综合判断。
LC的特殊因素除以上多方面外，还包括有：萎缩性胆囊炎，Mirizzi综合征等，只有积极、正确认识其处理策略，合理运用才能达到减少并发症，提高疗效，为进一步开展好腹腔镜术打下坚实基础。
参考文献：
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收稿日期：2008-02-13
