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【摘要】目的：探讨子宫角妊娠的早期诊断和诊治方法。方法：对我院1999~2007年收治的50例宫角妊娠患者进行回顾性分析。结果：50例子宫角妊娠中有停经史，腹痛，不规则阴道流血及子宫患侧宫角突起或宫旁包块。本组B超检查49例，其中发现宫角妊娠28例，术前误诊21例（约42.9%），10例行化疗，4例化疗失败，后改行手术，6例在B超监视下清宫，2例行子宫动脉栓术，25例行剖宫手术，其中18例术中见子宫角妊娠破裂，行宫角楔切术，另有2例子宫角妊娠破裂出血，难以控制行次全子宫切除术，5例未破裂行子宫角孕囊剔除术并局部注射MTX。手术病例术中顺利。结论：子宫角妊娠症状复杂，早期较易误诊，容易发生子宫角部破裂大出血，危及患者生命，故宜早期诊治，B超有助于早期诊治，腹腔镜微创手术对患者创伤小，恢复快，改善了患者的预后。
【关键词】子宫角妊娠；诊断；误诊；B超；腹腔镜
文章编号：1009-5519（2008）12-1752-02 中图分类号：R71 文献标识码：A
子宫角部妊娠是指受精卵附着在输卵管近宫腔侧，向宫腔侧生长发育而区别于输卵管间质部妊娠[1]。因其特殊妊娠部位，其发病率低，病因学尚不明确，临床表现缺乏特异性，容易误诊误治，特别是与宫内妊娠及输卵管间质部妊娠的鉴别。此病因种植部位的血液供应十分丰富，流产时出血较多，易发生子宫角破裂，严重者危及患者生命。本文通过对收治病例的回顾性分析，以利提高宫角妊娠的早期诊治，改善患者的预后。
1 临床资料
1.1 一般资料：50例中，未婚16例，已婚34例，年龄18~43岁，平均31.3岁，初孕5例，其余均妊娠两次以上，最多达8次，未产妇16例，经产妇34例，其中分娩1次18例，分娩2次10例，分娩3次及3次以上6例，剖宫产史8例，放置节育器4例，输卵管结扎3例，异位妊娠史6例。
1.2 临床表现：43例有明确停经史，停经时间36~98天，5例为人工流产或药物流产后阴道出血，无明确停经史，阴道出血7例，下腹痛2例，有内出血者38例，失血性休克5例。妇科检查：42例患者子宫增大，32例宫角有突起包块，36例后穹窿穿剌抽出不凝血。
1.3 实验室检查
1.3.1 46例检查尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）阳性，其余未检查HCG，50例检查血β-HCG均高于正常值。
1.3.2 49例患者行B超检查，结果发现宫角妊娠28例，附件包块19例，6例宫内早孕，1例误诊为子宫肌瘤，另外1例未行B超。
1.4 诊断经过：术前确诊28例，误诊21例，其中14例误诊为异位妊娠，5例因人工流产或药物流产后阴道出血误诊为不全流产，1例误诊为先兆流产，1例误诊为子宫肌瘤，均手术中确诊。10例行化疗，4例化疗失败后改行手术。6例在B超监视下清宫，2例行子宫动脉栓塞治疗，手术中确诊。
2 治疗与预防
6例（12%）B超确诊为子宫角妊娠并死胎，在B超监视下行清宫术，取出绒毛及胚胎组织。10例（20%）行保守治疗，包括MTX肌肉注射，B超下局部注射MTX，部分配合中药治疗，6例化疗后血HCG下降满意，4例化疗失败，血HCG下降不满意改行手术，25例（50%）行剖腹手术，术中见子宫角破裂。18例行宫角楔切术。另有2例因出血多且无生育要求行全子宫切除术，未破裂的15例行子宫角部孕囊剔除术，其中4例局部注射MTX，促进残存的妊娠病灶的坏死吸收。27例（54%）行腹腔镜手术，其中2例行子宫角楔切术或电凝切除，另6例行宫角孕囊剔除术，并局部注射MTX。
3 讨论
3.1 流行病学分析：宫角妊娠及输卵管间质部妊娠发病率仅占异位妊娠的4.2%[2]。本组中育龄各年龄段均有发生，但30~39岁，发病率偏高占29.4%，在初次妊娠者及有过宫腔操作史，宫内妊娠史，疤痕子宫的患者中均有发生。
3.2 宫角妊娠发病机制：对宫角妊娠的病因学分析发现，80%的患者存在一项或多项高危因素，发病机制可能为：（1）盆腹腔或过多宫腔操作史，子宫畸型，子宫肌瘤或盆腔炎等致使生殖器官的解剖生理受到影响，如输卵管的扭曲，狭窄，纤毛缺损及子宫内膜，宫腔形态的改变均可能影响受精卵的正常运行及着床，使之在非正常位种植。（2）IUD引起子宫内膜的无菌性炎症，或者避孕失败而受孕时异位妊娠几率较大。（3）受精卵游走时因移动时间问题引起着床位置的异常[3]。
3.3 宫角妊娠的诊断：宫角妊娠是指受精卵着床于子宫与输卵管口交界处的子宫角的腔隙内，或种植于输卵管间质部，但胎囊向宫腔方向发展者。从严格意义上讲，不属于异位妊娠范畴。超声是目前论断宫角妊娠的主要手段，对可疑患者应加强超声监测。宫角妊娠超声影像学诊断标准[4]为：孕囊于宫角部位，并与子宫内膜线连续，而且其周围见完整的肌壁层。宫角部妊娠后于宫角处并成突起包块，如孕囊发育正常，可以在宫角处形成团块内找到孕芽，甚至胎心搏动。但是由于宫角部位的特殊性，孕囊在其内的发育可能受到抑制，发生绒毛下方出血，影响孕芽发育，在宫角处的包块就很难找到典型的孕囊，孕芽及胎心搏动。包块周围的血流信号，孕芽的大小，胎心的有无等情况，有助于反应绒毛的活性。当反复发生绒毛下出血时，宫角处包块的大小则不能完全判断孕囊发育的情况。随着超声诊断技术的不断提高宫角妊娠的诊断越来越早，且超声引导下手术降低了刮宫的风险。腹腔镜诊断[4]宫角妊娠输卵管间质内侧方的宫角部膨隆，使子宫呈不对称增大，并将圆韧带推向外上方。Jansen等[4]提出的诊断标准为：（1）腹痛伴有子宫不对称性增大，继以流产或阴道分娩。（2）直视下发现子宫角一侧扩大，伴有圆韧带外侧移位。（3）胎盘带留在子宫角。另动态监测血HCG，刮宫前后动态观察血HCG值的变化有助于及时反映绒毛的活性与治疗的效果。
3.4 宫角妊娠治疗方法：宫角妊娠的治疗取决于临床表现，术者的经验、不良反应、治疗费用、随访条件、患者偏好、对有生育的要求。传统为开腹或腹腔镜下“子宫角切除或加同侧输卵管切除术”。对已经发生急腹症，腹腔内出血，甚至失血性休克的病例在纠正休克的同时行开腹手术，根据具体情况做患侧宫角及输卵管切除术，宫角楔形切除术或宫角剖开取胎术。杀胚胎药作用较缓慢，适用于血HCG明显低于相应孕周，超声未见孕芽，胎心，孕囊周围无明显血流信号的病例。对于未发生破裂的宫角妊娠，超声及血HCG值提示绒毛活性较高时，可以首先行超声引导下刮宫术，也可以先静脉应用MTX抑制滋养细胞活性，待孕囊周围血流信号减少后再行超声下刮宫。这种保守治疗方法减少了患者所需承受的剖腹手术的痛苦，并且保留了子宫角部解剖结构的完整性，避免了剖腹手术后的盆腔粘连。超声下刮宫需要操作者具备较熟练的宫腔操作技术及超声医生之间默契的配合。因残余滋养细胞仍有活性，应对超声下刮宫找到绒毛组织且超声检查宫角部无异常回声的病例，继续追踪至HCG降至正常。对那些超声直视下刮宫失败或具备开腹手术指征的病例，腹腔镜下手术无疑是一种损伤小恢复快的最佳方式，既可以在腹腔镜监视下进行刮宫，又可以行腹腔镜下子宫角处注射MTX或切除宫角。子宫动脉栓塞手术也是治疗宫角妊娠未破裂病例的有效保守治疗方法之一。
3.5 如何提高诊断符合率：对于高误诊率的分析：（1）宫角妊娠早期缺乏特异的症状体征，难于同输卵管妊娠特别是间质部妊娠区分开；（2）施行人工终止妊娠术仅凭血、尿β-HCG升高，而未行B超检查，难以排除异位妊娠。（3）妇检时因腹膜刺激征，患者较紧张，或医者警觉不够，而不能获得子宫不对称增大的证据。（4）少数患者首诊错误的原因即为B超提示“宫内妊娠”。（5）人流后未认真检查有无绒毛，没有引起足够重视。因B超检查在出现症状前可能提供孕囊或胎盘位置异常的证据，故应重视B超特别是阴道B超的作用。建议育龄期妇女出现下列情况时行超声检查：（1）腹痛或阴道流血不排除妊娠者。（2）拟行人工终止妊娠术前。（3）人流术后未见绒毛者。（4）任何症状体征怀疑此病且病情允许者，必要时行宫腔镜，腹腔镜等进一步明确诊断。
参考文献：
[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社， 2004.1437.
[2] 苏应宽，刘新民.妇产科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1992.187.
[3] 陈素清，陈水仙.子宫角妊娠16例临床分析[J].中华妇产科杂志，1994，29（5）：305.
[4] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999.1314.
收稿日期：2008-03-05
