地高辛倍他乐克合用时 [倍他乐克地高辛治疗房颤伴心力衰竭39例临床分析]

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  【摘要】目的:探讨倍他乐克联合地高辛对永久性房颤伴心力衰竭患者心室率及运动耐量的影响。方法:选择2006年3月~2008年2月我院心血管内科门诊及住院心房颤动(AF)合并心力衰竭(CHF)患者共78例,用抽签法将患者随机分为两组:地高辛组(A组)39例,地高辛联合倍他乐克组(B组)39例。入选患者常规使用利尿剂、ACE-I(ARB)、肠溶阿斯匹林(或华法令)和地高辛治疗。两组均于入选时及治疗第十二周末记录心室率,做12导联心电图,24小时动态心电图(Holter),LVEF及6分钟步行试验(6MWT),评价心功能。结果:治疗后两组患者心功能均明显提高;Holter 检测显示A组最小、平均心室率和B组最小,平均和最大心室率在治疗前后有显著差异(P<0.01),两组治疗后最大、平均心室率有显著差异(P<0.01);LVEF和6MWT在治疗前、后对比两组患者的均有显著差异(P<0.01),治疗后A组和B组对比有显著差异(P<0.01)。研究中无失访、死亡者,无不能耐受治疗和严重并发症发生。结论:倍他乐克联合地高辛对永久性AF控制心室率及改善运动耐量,只要剂量适当,二者药物联合应用具有安全、疗效确切的效果。
  【关键词】心房颤动;心力衰竭;倍他乐克;心室率;运动耐量
  文章编号:1009-5519(2008)24-3683-03 中图分类号:R5 文献标识码:A
  
  心力衰竭(CHF)和心房颤动(AF)在人群中的发生率为1%~2%,并有随着年龄增长而增高趋势,二者常并存,互相影响[1], AF多发生于器质性心脏病,可造成患者不适及血流动力学障碍,使心功能恶化,增加死亡率。随着AFFIRM[2]和RACE实验[3]揭晓,证实慢性AF治疗中复律治疗和控制心室率两种对策疗效等同,从而使满意控制心室率成为所有AF治疗的基本目标。我们采用随机对照的方法通过单用地高辛与倍他乐克联合地高辛对永久性AF合并CHF患者的心室率及运动耐量进行研究,观察倍他乐克联合地高辛对永久性AF控制心室率及改善运动耐量的效果与安全性,现报道如下。
  
  1 资料与方法
  
  1.1 病例选择及分组 选择2006年3月~2008年2月我院心血管内科门诊及住院AF合并CHF患者,共78例,男48例,女30例,年龄46~69岁,平均(62.7±9.5)岁,AF持续1年以上。排除以下疾病:先天性心脏病、风湿性心瓣膜病、肥厚性心肌病、III度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征、心功能Ⅳ级者待病情稳定转为Ⅲ级后列为选择对象,近2周服用抗心律失常药(胺碘酮、普罗帕酮和钙离子拮抗剂等)。78例中冠心病43例,原发性高血压病7例,扩张性心肌病9例,老年性心瓣膜病19例,AF平均病程(3.6±1.2)年,静息时心室率(106±11)次/分,运动时心室率(127±26)次/分。用抽签法将患者随机分为两组:地高辛组(A组)39例,地高辛联合倍他乐克组(B组)39例,两组年龄、性别、病程、原发病和心室率等差异无显著性(P>0.05),见表1。
  
  1.2 治疗方法:患者就诊后经检查无肺部感染及电解质紊乱,入选患者常规使用利尿剂、ACE-I(ARB)、肠溶阿斯匹林(或华法令)和地高辛治疗,其中地高辛0.125~0.25 mg/d,待患者无液体潴留、体重恒定后,B组加倍他乐克,起始剂量为6.25 mg,2次/日,每1~2周剂量倍增1次,达最大剂量50~75 mg/d,或者控制心室率不少于55次/分,收缩压>90 mmHg,两组患者在B组药物达到治疗剂量后,再维持剂量治疗并观察12周,观察时间为每周1~2次。
  1.3 观察指标:住院患者每天测心室率,门诊患者每次随访时测心室率和12导联心电图检查,避免发生不良事件,包括栓塞事件,收缩压持续下降到90 mmHg,心力衰竭加重和其他类型心律失常发生。两组均于入选时及治疗第十二周末记录心室率,做12导联心电图,24小时动态心电图(Holter),LVEF及6分钟步行试验(6MWT),评价心功能以NYHA分级,提高2级为显效,提高1级为有效,无改善或恶化为无效,总有效率为显效+有效/总例数。
  1.4 统计学处理:采用SPSS 1l.0软件进行统计分析,基本情况比较采用成组设计t检验,治疗前后采用配对t检验,组间比较采用成组设计t检验。
  
  2 结果
  
  研究中无失访者、无死亡者及无不能耐受治疗而退出者。两组患者治疗前后心功能改善总有效率A组为92.3%(36/39),B组为100%(39/39)。
  2.1 两组患者治疗前后Holter检测的心室率,LVEF,6MWT的变化见表2、3、4。
  
  2.2 不良反应:78例患者共有3例患者Holter检测夜间出现长间歇,最长为2 845 ms,因患者无不适,未予治疗,B组2例出现低血压,通过减少倍他乐克用量后,患者血压恢复,未影响治疗。
  
  3 讨论
  
  房颤治疗中洋地黄类药物是通过兴奋迷走神经、增加房室交界区的隐匿性传导而降慢心室率,但运动时交感神经活性增高,洋地黄类药物往往难以满意控制运动时心室率,β受体阻滞剂阻断交感神经系统激活,使心电活动不一致得到改善,减少异位心律的发生,两种药物合用时对控制静息和运动时心室率,改善临床症状,改善心功能提高运动耐量起着重要作用。本组病人治疗前、后Holter检测的心室率变化显示,地高辛能够控制房颤患者最小心室率和平均心室率,但不能满意控制最大心室率,当加用倍他乐克后,患者最小心室率、平均心室率和最大心室率都得到满意控制,两组治疗后比较患者平均心室率和最大心室率的控制差异有显著性(P<0.01),最小心室率比较差异无显著性。
  CHF时的神经内分泌的过度激活是造成心衰恶性循环的最重要的机制,β受体阻滞剂阻断交感神经系统激活,治疗CHF的优越性在MERIT-HF及RESOLVD实验得到证实,吕卓人[4]也认为无论CHF下降程度轻重,无论是否缺血,无论LVEF是否下降,NYHA II-IV级的患者均应使用β受体阻滞剂。6MWT作为评估CHF患者活动能力、预后以及药物干预效果的一个指标,具有简单易行、成本效益好等特点[5],近几年又重新受到重视,本文资料显示, 无论单用地高辛或合并应用倍他乐克患者的LVEF和6MWT在治疗前后均差异有显著性(P<0.01),而且地高辛合并倍他乐克患者在治疗后与单用地高辛对比亦差异有显著性(P<0.01),在加用倍他乐克后患者的心功能得到明显改善,运动耐量明显提高。
  β受体阻滞剂是一作用强大的负性肌力药物,治疗初期对心功能有抑制作用[6],可使心功能恶化,本组患者中也发现倍他乐克引起严重的心动过缓,未出现心功能恶化病例,与倍他乐克从小剂量起始,缓慢增加剂量及未入选心功能IV级患者有关,且与地高辛联用治疗CHF并快速房颤,地高辛可部份抵消β受体阻滞剂的负性肌力作用,同时,倍它乐克又可阻断交感神经系统激活和儿茶酚胺增加对CHF的恶性影响,恢复心肌对洋地黄的敏感性。
  理想的心室率控制药物是既能降低患者安静和运动状态下快速的心室率,防止心动过速心肌病的发生,又不会引起夜间心动过缓,同时改善患者的症状和运动耐量。本试验通过对充血性心力衰竭合并快速房颤患者,使用小剂量地高辛联用倍它乐克治疗,控制静息和运动时心室率,改善临床症状,改善心功能,提高运动耐量起着重要作用,只要剂量适当,二者药物联合应用具有安全、疗效确切的效果。
  
  参考文献:
  [1] 韦 方,冯建章. 心力衰竭合并心房纤颤的治疗进展[J]. 心血管病学进展,2003,24(1):14.
  [2] WyseDG,Waldo Al,DimarcoJP,etal.A comparisionofratecontrol and rhythmcontrol in patientswithatrialfibrillation[J].N EngI J M ed,2002,347:1825.
  [3] Van Gelder IC,Hageus VE,Bosker HA,et a l.A comparision of ratecontrol and rhythm control in patients with recurrent persistent atrialfibrillation [J].NenglJMed 2002,347:1834.
  [4] 吕卓人.神经内分泌拮抗剂在慢性心力衰竭治疗中的使用[J].中华心血管杂志,2005,33(3):294.
  [5] 王大英,范维琥.6分钟步行试验在慢性充血性心力衰竭中的应用[J].临床荟萃,2003,18(7):412.
  [6] 戴闺柱,顾复生,戚文航,等.慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志,2002,30(1):7.
  收稿日期:2008-10-06

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