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文章编号：1009-5519（2008）24-3709-02 中图分类号：R5 文献标识码：B 现将我院1991~2006年间诊治的56例老年糖尿病低血糖昏患者的临床资料分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组56例均为2型糖尿病，符合1999年WHO诊断标准，其中男26例，女30例，年龄60~82岁，平均71岁，病程1~28年。
1.2 糖尿病并发症情况：并发高血压24例，冠心病12例，脑梗死8例；并发糖尿病肾病15例，其中肾功能不全6例；糖尿病周围神经病变23例，糖尿病视网膜病变17例，并发肺部感染9例，并发褥疮感染3例、胃肠炎2例。
1.3 诱发因素：未按时进餐或进食量减少17例，降糖药过量16例，联合用药不规范10例，并发肺部感染9例，其中同时合并褥疮感染3例，并发胃肠炎2例，并发肝脓疡1例，原因不明1例。
1.4 用药情况：使用胰岛素14例，口服降糖药42例，其中口服优降糖26例，消渴丸9例，格列齐特5例，D860 4例，格列吡嗪2例，其中联用二甲双胍18例，联用降糖灵5例。
1.5 临床表现：56例患者入院前或住院期间均有不同程度的意识障碍，其中昏迷伴烦躁不安，而无神经系统定位体征43例，偏瘫5例，肢体抽搐7例，尿失禁4例，精神异常、胡言乱语8例，伴面色苍白、大汗淋漓、心动过速等交感神经兴奋23例。昏迷时血糖0.8~2.8 mmol/L，平均1.8 mmol/L。肾功能不全6例，肝功能异常4例。有18例做头颅CT检查，3例有不同程度的脑梗死，其余未见异常。23例心电图示窦性心动过速，9例心电图示ST-T改变。
1.6 治疗与转归：本组全部病例经测血糖确诊后，立即予50%葡萄糖液40~60 ml静脉注射，继以10%葡萄糖液静脉点滴，同时予以吸氧，昏迷时间较长或有神经系统定位体征者给予20%甘露醇脱水，伴有并发症者予相应的治疗措施。治疗后51例意识恢复，血糖正常，2例因反复低血糖发作而处理不及时导致死亡，3例虽经积极补葡萄糖液，终因昏迷时间太长导致脑细胞不可逆损害而死亡，死亡率达8.9%。
2 讨论
2.1 老年糖尿病低血糖昏迷的常见原因：（1）未按时进餐或进食量减少：本组有13例合并感染、胃肠炎及肝肾功能不全者进食量减少，而又没有及时减少降糖药剂量；有4例服降糖药或注射胰岛素后未及时进餐，可能与老年糖尿患者易出现情感和认知障碍[1]，记忆力下降，忘记是否用过药，甚至重复用药，因此易导致低血糖昏迷。（2）降糖药使用不当：本组有10例患者每日3次服用优降糖，因优降糖降糖作用强，且半衰期长，作用时间持久，因此每日3次服用优降糖后，降糖作用叠加；有6例患者优降糖与消渴丸联用，且两药剂量较大；有3例患者已有严重肾功能不全，拒绝使用胰岛素而自行口服优降糖或消渴丸，降糖药在体内蓄积；有4例两种磺脲类降糖药联用，降糖作用加强，最终导致低血糖昏迷。（3）糖尿病知识缺乏和培训不足：由于不少患者没有认识到监测血糖的重要性，血糖降低时未察觉，本组有3例患者在出现心慌、乏力及饥饿时，误认为血糖升高而自行加大降糖药剂量；有2例患者由于视力不好，看错注射器刻度，造成胰岛素剂量过量，而导致低血糖昏迷。
2.2 老年糖尿病低血糖昏迷的发病特点：（1）本组资料显示，>71岁占76.8%，因为老年人的各项生理功能，尤其是肝肾功能逐渐减退，药物代谢受到影响，在体内易于蓄积；并且老年人调节功能降低，当低血糖发生时，一些升糖激素如胰高糖素、糖皮质激素、肾上腺素等不能及时分泌，因此易发生顽固性及严重低血糖。（2）本组资料显示，>5年者共44例，占78.6%，这是因为老年人随着年龄的增长和病程的延长，常合并有神经病变，尤其自主神经病变，使糖尿患者交感神经系统活性功能低下，不能很好地被低血糖所兴奋[2]，易出现未感知低血糖，可无任何先兆症状即进展到昏迷，使老年糖尿病患者失去了自我保护的能力，从而使低血糖病人发生昏迷的危险性大大增加。（3）老年糖尿病人常合并脑动脉硬化、脑循环不良，脑组织储糖量有限，一旦发生低血糖，即可首先影响脑细胞功能，表现为脑功能障碍[3]，如烦躁不安、神志不清、四肢抽搐、偏瘫、精神异常等；另外老年糖尿病患者往往合并高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等基础疾病，出现低血糖昏迷时，临床易被误诊为癫痫、脑血管意外、糖尿病高渗性昏迷等[4]，而行过多检查耽误了救治时机，导致脑细胞不可逆损害，使死亡率增高。
2.3 老年糖尿病低血糖昏迷的预防：（1）老年糖尿病患者，尤其合并肾功能不全者，尽量选择半衰期短，不主要从肾脏排泄，蓄积作用小，且作用强度弱的降糖药，如格列喹酮、阿卡波糖、短效胰岛素等，并注意从小剂量开始。（2）若进食量减少或不进食，应该减少降糖药剂量或暂时停用降糖药，并且掌握好用药与进食的间隔时间，用药后不要随意延长间隔时间，否则易出现低血糖；若出现胃肠炎等感染性疾病时，应及时就诊，在医生的指导下调整降糖药剂量。（3）在医生的指导下合理联用降糖药，尽量避免选择两种作用机制相同的降糖药联用，如优降糖+格列齐特；并且不要随意将长效制剂增加用药次数，如优降糖每日3次等，否则易发生低血糖。（4）加强糖尿病知识的宣教和培训，让患者认识到监测血糖的重要性，一旦出现低血糖，尤其是未感知低血糖发生时能及时发现和调整降糖药剂量，避免低血糖加重；同时在低血糖发生时，监测血糖的时间要延长到48~72小时，避免反复低血糖发作时，而未能及时发现和救治。教育患者识别低血糖症状，一旦出现心慌、乏力、出冷汗、手抖时，要学会自救，立即进食含糖食物，这样可避免低血糖进一步恶化，而不是擅自盲目加大降糖药剂量。（5）老年糖尿病发生低血糖昏迷时，只要及时诊断和处理，一般预后良好。当老年人出现神经精神症状和不明原因昏迷时，都应想到低血糖可能，常规检测快速血糖，不失为一种快捷简便而有效的方法，而不是进行过多检查，失去最佳救治时机。
参考文献：
[1] 董砚虎，钱荣立.糖尿病及并发症当代治疗[M].济南：山东科学技术出版社，1994.34.
[2] 陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，1998.867.
[3] 叶任高，陆再英.内科学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，1999.826.
[4] 何少峰，卢建华.老年糖尿病低血糖危象24例临床分析[J].广州医药，2004，35(5):25.
收稿日期：2008-07-14
