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关键词腹部损伤;迟发性脾破裂;脾切除术;自体脾移植 外伤性脾破裂是腹部外伤中常见疾病,我院2002至2008年间共收治外伤性脾破裂103例,其中迟发性脾破裂17例,外伤性迟发性脾破裂临床常见,占同期外伤性脾破裂的16.5%,但因其症状隐匿易于漏诊从而造成严重后果。现将迟发性脾破裂的相关临床资料和治疗体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组17例患者均有闭合性腹部外伤史,交通意外伤11例,坠落伤4例,打击伤2例;其中男13例,女4例;年龄最小18岁,最大58岁;单纯性脾破裂12例,合并胸部外伤5例;受伤到出现迟发性脾破裂确诊时间为48小时～16天。17例均有左上腹或左季肋部疼痛,腹痛缓解后再突发腹痛,有不同程度全腹压痛、反跳痛及肌紧张。出现失血性休克9例,合并左侧肋骨骨折7例。腹腔诊断性穿刺抽出不凝固血性液15例。本组有12例发生于多发性损伤住院观察治疗期间,4例为初诊后未按时复诊者,1例为伤后从未就诊者。腹部B超检查提示腹腔积液15例,提示脾损伤16例,脾损伤可疑1例。
1.2临床表现
表现为左上腹疼痛及压痛,持续数日甚至数周后突然出现内出血症状。本组17例中,l周内产生出血症状者为9例,2周内产生症状的为7例。所有病例均经腹腔穿刺、B超、CT等检查后确诊。
2治疗方法
本组手术治疗15例,在积极抗休克治疗的同时行急诊剖腹探查术,其中单纯行脾切除术13例,脾切除术加自体脾组织网膜内移植术2例,术后证实均为迟发性脾破裂。另外2例在严密观察下行保守治疗。
3治疗结果
全组17例恢复良好,均痊愈出院。门诊随访无不良并发症。
4讨论
4.1诊断
迟发性脾破裂是指受伤48小时后脾脏突然破裂而出现临床症状者,脾破裂在病理上多为被膜下破裂,由于脾被膜保持完整,血液积于被膜下而不发生腹腔内出血的临床表现,这种情况可保持数日至数月不等,但随着血肿的继续扩大或稍受外力如患者活动、用力过猛而使被膜破裂,便变成真性破裂。据统计,迟发性脾破裂约占脾破裂的10%～15%。50%患者可在伤后10天左右出现临床症状,75%可延迟至2周,极少数病例4周后才发生出血【1】。迟发性脾破裂发生的机制有如下几种可能:①即真正的迟发性脾破裂:脾实质损伤而脾包膜完整;包膜下血肿经过一段时间后张力增大,包膜破裂出现腹腔内大出血的症状;②脾包膜裂伤:血凝块或大网膜及周围脏器包裹裂口,后出现腹腔内大出血症状;③脾实质或包膜下血肿经过一段时间后形成假性囊肿,破裂致腹腔内大出血【2】。
迟发性脾破裂的患者受伤后均有一段较长的间歇期,可以没有任何症状,或仅有左上腹胀痛感,有时在左上腹可触及有压痛的肿块。也有个别患者症状不典型,仅有轻微的左上腹疼痛,或被症状较重的胸部损伤、四肢损伤所掩盖,直到出现休克、腹痛弥漫至全腹,才被医生注意。如有明确的外伤史,根据临床症状及体征,结合辅助检查,诊断一般不难。但对外伤史不明确,或潜伏期较长,虽然出现脾破裂临床症状,亦常误诊为其他疾病。迟发性脾破裂极易误诊。这时要求急诊医师有高度的警惕性,不能满足于抢救明显的头颅外伤、四肢骨折、外出血等。为避免误诊,我们通过以下几点有助于诊断:①对不明原因的腹痛、腹膜炎,尤其是合并腹腔内出血或休克者,应常规询问有无腹部外伤史,或在腹部外伤后二次腹痛间有缓解期,应想到脾破裂;②对于左上腹和左侧肋骨骨折的外伤患者,应在2周内观察腹痛演变过程,定期测量脉搏、血压和血红蛋白,红细胞计数;③如患者左上腹有进行性增大的包块和伤后持续性低热等症状时应怀疑延迟性脾破裂,选择有关辅助检查(包括诊断性腹腔穿刺、超声、X线、CT检查,腹腔镜等)可获诊断。腹腔穿刺是诊断迟发性脾破裂最简单、最有效的诊断方法之一,但不能仅凭1次腹穿就轻易排除脾破裂。对怀疑迟发性脾破裂患者应及时进行影像学检查,B超是目前广泛采用的非侵入性检查手段,也是诊断脾损伤应用最普遍的检查方法,具有准确性高、操作快速简便、易于重复对比的特点。条件许可,高度怀疑脾破裂者应行CT检查,CT检查不仅诊断率高,还能直接显示血肿的存在及范围和并进行治疗前后比较,而且可对脾破裂进行BuntaimCT分型以及明确有无并发腹内其它脏器的损伤和腹腔积血,对脾损伤有较高的诊断价值[3]。
4.2治疗
迟发性脾破裂若能及早发现、及时治疗和正确处理,一般都能治愈。因此,迟发性脾破裂的早期诊断和早期治疗极为重要。对迟发性脾破裂患者的治疗术式选择应遵循救命第一,保脾第二的原则。由于病程长,脾破裂口有血凝块不易清除和止血,局部组织水肿、粘连,不易行脾修补及部分切除,手术切除仍然是迟发性脾破裂的主要治疗手段,在复合性损伤时更是如此【2】。行脾切除时应彻底清除腹腔内积血,并保持术后腹腔引流管引流通畅,防止腹腔感染及腹腔脓肿形成。对合并多脏器损伤者,应严密监测心、肺、肝、肾和脑等重要器官功能,预防ARDS和MODS的发生。近年来随着对脾脏免疫功能和脾切除术后可能发生的暴发性凶险性感染(OPSI)的认识,提出了保脾的必要性,自体脾组织大网膜移植是弥补脾功能的有效途径,它可提高术后机体免疫功能的恢复,降低发生OPSI的风险。手术时应剥除脾脏被膜,移植量占脾脏的1/3以上,脾块以3×2×0.5cm大小为宜,移置在大网膜的两层之间。此外随着影像技术的发展,也能对部分生命体征稳定的睥破裂患者进行严密的动态观察,从而尝试进行非手术保守治疗外伤性脾破裂并获得成功[4]。对已确诊的迟发性脾破裂患者,经观察生命体征稳定,脾被膜尚未破裂,血肿未增大,腹部体征无明显改变者,可以严密观察,保守治疗。观察期间应定期行B超检查,动态观察脾破裂的演变情况。非手术治疗措施包括:①置监护病房内,绝对卧床休息l一2周;②禁食,持续胃肠减压以减轻腹胀,并给予营养支持;③快速补充血容量以维持水电解质平衡;④严密观察生命体征及腹部体征变化情况,动态监测血红蛋白、红细胞压积及尿量情况;⑤使用止血剂、抗生素及处理合并伤。若脾实质出血量逐渐加大,超过脾被膜或周围粘连组织所承受的压力,或由于暂时止血的血凝块脱落,血液流至腹腔,开始产生急性脾破裂大出血症状,此时必须中转行急诊脾切除术。本组有1例患者出现此情况而中转手术。本组有2例行保守治疗,3周后出院,出院后随诊3个月,B超复查见脾周围积血吸收。
总之,迟发性脾破裂是一种相对少见而危险性相当大的外伤性疾病,临床上应仔细询问病史,尤其是外伤史,仔细查体,结合影像学检查,及时作出正确诊断,并及时治疗。
参考文献
[1] 吴阶平、裘法祖.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:959.
[2] 张华铭.外伤合并迟发性脾破裂3l例临床诊治体会[J].临床和实验医学杂志.2007,6(1):122.
[3] 唐维克、方建文、许伟明.外伤性脾破裂的CT诊断与手术对照分析[J].创伤外科杂志,2007,9(5):466.
[3] 徐皓、周军、史炼钢.延迟性脾破裂的诊治体会[J].中国医师进修杂志,2006,3:68.
