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山西晋中第四人民医院，山西晋中030600 【摘要】目的：通过后路椎间盘镜（MED）微创手术摘除椎间盘的临床应用，探讨其技术要点和优点。方法：应用MED治疗腰椎间盘突出症患者842例，全部病例经过CT或MRI确诊，临床症状体征典型，其中合并黄韧带肥厚98例，游离型248例，侧隐窝型189例，伴突出钙化48例，骺环骨折26例，对其疗效进行回顾性分析。结果：全组患者均获得随访，平均随访时间12个月。术后按Macnnab标准行功能评级：优781例，良27例，可20例，优良率96%。结论：MED手术治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、腰椎稳定性影响小、下床活动早、术后恢复快且疗效满意等优点。
【关键词】后路椎间盘镜腰椎间盘突出症微创
【中图分类号】R274.9【文献标示码】B【文章编号】1007-8517(2008)12（B）-0003-01
腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，严重影响患者工作能力及生活质量，为越来越多的医疗机构所重视，其治疗方法也多种多样，主要有保守治疗、手术治疗及介于二者之间的微创治疗[1]。笔者收集2004年6月30日～2007年8月31日采用后路椎管镜（micro endoscopic discectomy，MED）微创治疗方法治疗的腰椎间盘突出症842例资料。其手术具有创伤小、安全可靠、下床活动早、腰椎稳定性影响小、疗效满意等优点，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料自2004年6月至2007年8月，共微创手术治疗腰椎间盘突出症患者842例，其中男580例，女262例。年龄14岁～76岁，平均年龄45岁，病程3天～20年；椎间盘突出平面单节段L4～L5间隙367例，L5～S1间隙389例；L3～L4间隙23例；L3～4并L4～5突出18例，L4～5并L5～S1突出45例，其中合并黄韧带肥厚98例，游离型248例，侧隐窝型189例，伴突出钙化48例，骺环骨折26例，其中腰腿痛632例，单纯腿痛210例，伴有马尾综合征的5例，均经CT、MRI检查诊断为腰椎间盘突出症，保守治疗效果不明显或好转又复发者。
1.2手术方法均采用局麻，俯卧脊柱手术床。按术前定位在距脊柱中线患侧旁1.5cm处插入定位导针至相应椎板间隙，C型臂透视定位准确，以导针为中心纵形切开皮肤1.6cm。沿导针从小到大依次插入扩张管，最后插入工作通道管，插入内窥镜，通道管固定于椎板间隙。用髓核钳清除通道内软组织，显露突出间隙相邻椎板及黄韧带，再次判断准确定位后用刮匙剥离器分离黄韧带，半环式咬除上位椎板下部分及黄韧带，用神经拉钩牵开并保护神经根，暴露突出的间盘，用圆锥穿破后纵韧带及纤维环，摘除髓核。若神经根管狭窄，将神经根通道处狭窄因素清除，探查神经根充分松解，用冰盐水反复冲洗残留的间盘组织、积血及化学因子。放置皮片引流，术口缝合1针。
1.3术后处理术后常规使用抗生素均5d。次日进行被动直腿抬高，预防神经根粘连，术后3 d开始进行腰背肌过伸锻炼及屈膝屈髋锻炼，术后3 d在腰围保护下嘱患者下床练习行走。
2结果
2.1疗效评价疗效评定参考Macnnab标准[2]。优：术后疼痛消失，活动自如。良：偶尔轻微背痛或腰腿痛，休息后缓解，不影响正常工作和生活。可：较术前好转，功能得到改善，间断性疼痛致功能障碍影响正常工作和生活。差：术前疼痛症状无减轻，功能无改善，需要再手术。
2.2结果本组842例患者均得到随访，随访时间0.5～2年，所有病例切口均一期愈合，无软组织及椎间隙感染。优：781例（92.7%），良：27例（3.2%），可：20例（2.4%），总优良率达95.9%。
3讨论
随着生活条件的改善，患者对治疗的期望值也越来越高，他们不但要求解除痛苦，而且要恢复正常的劳动能力和生活。微创技术因其更小的手术切口、更小的全身反应、更少的瘢痕愈合、更短的恢复时间及更好的心理效应[3]，为越来越多的专科医生所青睐。由于患者对于病情反复发作的恐惧，对于这种立竿见影的微创治疗，一般能够欣然接受。
3.1微创手术优点同传统的全椎板、半椎板及开窗手术相比，MED具有不可比拟的优越性? MED技术只去除少许的椎板、部分黄韧带，并没有改变腰椎的骨性结构，对椎体间及椎弓根的联结没有过多的破坏，对脊柱的稳定性影响甚小，而传统手术破坏了腰椎赖以维持平衡的解剖结构，引起手术后刚度的减小，造成腰椎不稳[4]，对患者术后恢复影响较大，往往是造成慢性腰痛的又一原因。
3.2手术操作中的几个问题（1）黄韧带开窗一般采用漂浮法，为避免硬膜囊损伤，应从硬膜囊后间隙进刮匙，避免违规操作，造成不良后果，同时为防止黄韧带和神经根、硬膜囊的粘连，应用神经剥离子潜行剥离，松解粘连，以免硬膜囊破裂，一旦破裂，应予以充分保护，避免进一步损伤，有必要充分扩大侧隐窝，尽量远离硬膜囊取出突出髓核，冲洗完后，给予明胶海绵外敷，防止脑脊液外露。（2）止血，清晰的视野是MED最基本的要求，止血则是达到这一目的关键，一般要求：①髓核钳取净视野内软组织。②避免拉钩吸引管在硬膜囊，神经根及前间隙无谓的滑动。③充分的压迫止血显示视野是避免进一步损伤出血的前提。④降低负压吸引管的吸力，显露硬膜囊时不要堵口。⑤最无奈的选择，开放手术。⑥术后并发症的预防应从以下几个方面考虑：侧隐窝狭窄者扩大侧隐窝及神经根管；避免游离髓核的遗留；充分的冲洗以减少粘连及出血。
3.3对于多阶段突出者不要盲目多阶段摘除，一定要根据其临床症状，体征及影像学资料，仔细分析责认椎间盘，不能确定者，要进一步检查，如MRI或脊髓造影等，盲目扩大施术范围，给患者造成不必要的损害，也容易导致日后腰椎不稳的发生。
微创手术治疗腰椎间盘突出症，既能彻底地解决椎间盘突出的问题，又能减少对脊柱后方软组织的破坏，手术创伤小、腰椎稳定性影响小、下床活动早、术后恢复快、疗效满意，是值得推广的治疗腰椎间盘突出症的手术方式。当然，在倡导微创的同时，也不能全面否定传统的开放手术，二者之间不是相互排斥的，其各有所长，要根据不同情况选择不同的治疗方法，这样才能更大的发挥微创技术的优越性，相信不远的将来其会为我们带来更大的惊喜。
参考文献
[1]孙钢，王晨光.脊柱非血管性介入治疗学[M].济南：山东科学技术出版社，2002：135
[2]Macnnab LC. Exploration an alalysis of calcse of nerver root in volenont in 68 Pation［J］.Bone Joint Sury，1991，53：891
[3]裴国献，白高宏.21世纪骨科微创技术发展的评价[J].中国矫形外科杂志，2003，11：151-154
[4]李旭明，王树茂.手术对腰椎稳定性的影响[J].临床骨科杂志，2002，5（1）：74-76
