腹腔镜手术后注意事项【后腹腔镜在输尿管手术中应用】

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  【摘要】目的:探讨经后腹腔镜行输尿管手术的临床疗效。方法:对20例输尿管疾病患者采用经后腹腔镜输尿管手术,其中行输尿管上段切开取结石术16例,行肾盂输尿管成形术4例。结果:20例手术均获成功,术中出血量20~80 ml,平均43 ml;术后肛门恢复排气18~36 h,平均25 h;吻合口或切口无漏尿,术后住院时间4~11 d,平均7 d。所有患者随访2~6个月,静脉肾盂造影(IVU)或B超均提示肾积水明显改善,无输尿管狭窄。结论:经后腹腔镜输尿管手术具有创伤小、出血少、胃肠道干扰小、术后恢复快、住院时间短等特点,具有良好的临床应用前景。
  【关键词】后腹腔镜;输尿管手术;输尿管疾病
  文章编号:1009-5519(2008)11-1586-02 中图分类号:R6 文献标识码:A
  
  随着腹腔镜技术在泌尿外科的推广应用,很多输尿管手术可以在后腹腔镜下完成。2005年8月~2007年11月,我院应用后腹腔镜技术治疗20例输尿管疾病,现报道如下:
  
  1 资料和方法
  
  1.1 临床资料:本组20例病例均无全麻和手术禁忌证,无开放肾、输尿管手术史。(1)16例为输尿管上段结石,其中男9例,女7例,年龄20~62岁,平均35岁。结石为1.5~2.5 cm,均为单侧结石,左侧10例,右侧6例。术前患者均行B超、KUB+静脉肾盂造影(IVU)、逆行肾盂造影等检查,证实为输尿管上段结石。6例外院体外冲击波碎石术(ESWL)失败,1例经输尿管镜取石失败,其余病例未经治疗。(2)4例为肾盂输尿管连接部梗阻,男2例,女2例,年龄19~36岁,平均25.7岁,左侧3例,右侧1例,3例为体检时发现肾积水,1例为腰部胀痛就诊,B超、KUB+IVU、MRU和逆行肾盂造影等均明确为肾盂输尿管连接部梗阻。
  1.2 手术方法:术前清洁灌肠,留置导尿管。输尿管结石患者常规术前KUB定位。全麻,健侧卧位,适当升高腰桥。先于腋中线髂嵴上方2 cm作2 cm切口,钝性分开肌层与腰背筋膜,手指推开腹膜,创建腹膜后间隙,置入自制气囊,充气600~800 ml并维持5 min扩张腔隙。然后在手指引导下,分别在腋后线肋缘下、腋前线肋缘下及腋前线髂嵴水平置入10 mm、5 mm、5 mm Trocar。最后在髂嵴上方切口插入10 mm Trocar,用丝线缝合切口避免漏气。CO2气腹维持压力12~14 mmHg,各穿刺点置入相应的操作器械和腹腔镜。
  对输尿管上段结石病例,经后腹腔镜行输尿管切开取石术。在腰大肌前内侧肾下极找到输尿管,见结石处输尿管呈梭形增大,将其周围游离,无损伤钳固定结石上方,内藏式切开刀纵向切开结石处输尿管壁,分离钳剥离结石并取出。吸尽溢出的尿液,检查并处理结石周围的息肉。从切口处向下置入斑马导丝至膀胱,经导丝将6F双J管推至膀胱,拔出导丝,再将其上端置入肾盂。5~0可吸收线间断缝合输尿管切口。后腹腔留置引流管,缝合创口。
  对肾盂输尿管连接部梗阻病例,行经后腹腔镜肾盂输尿管离断成形术。后腹腔镜下打开肾周筋膜,完全游离输尿管上端和积水扩张的肾盂,根据扩张肾盂的特点,弧形裁剪多余的肾盂,在狭窄段远端约0.5 cm离断输尿管,去除狭窄段输尿管。在输尿管壁近端外侧纵行剪开1~2 cm,5~0可吸收线全层缝合输尿管近端与肾盂。先吻合后壁,上述同样方法置入6F双J管后再吻合前壁。留置腹膜后引流管,缝合创口。术后引流量少于20 ml/d后拔除引流管。
  
  2 结果
  
  本组20例手术均顺利完成,无中转开放手术。手术时间为1.5~3.5 h,术中出血量20~80 ml,平均43 ml,无脏器损伤。术后肛门恢复排气18~36 h,平均25 h。吻合口或切口无漏尿,术后2~7 d拔除引流管,输尿管成形术拔管稍晚。住院时间4~11 d,平均7 d。术后6~8周膀胱镜下拔除双J管。所有患者随访2~6个月,IVU或B超均提示肾积水明显改善,输尿管不扩张,IVU还提示造影剂通过良好,无输尿管狭窄。
  
  3 讨论
  
  1992年Gaur报道用气囊扩张法人工制造后腹膜腔,开创了腹膜后腹腔镜治疗泌尿外科疾病的历史。随着腹腔镜技术的不断发展和成熟,腹膜后腹腔途径已成为泌尿外科腹腔镜手术的主要路径[1]。我们应用后腹腔镜技术对输尿管上段结石、肾盂输尿管连接部梗阻等20例,施行输尿管手术,均取得成功,疗效满意。
  输尿管结石是最常见的输尿管疾病,目前有很多微创治疗的方法如ESWL、mPCNL、URL等,其治疗成功率达90%以上。但有部分病例需要行输尿管切开取石术,以往都选择开放手术,而现在可以优先考虑经后腹腔镜手术,其适应证主要有:(1)ESWL或输尿管镜以及经皮肾镜等治疗失败的输尿管结石;(2)不宜行ESWL或输尿管镜者,如结石较大,质硬,局部停留时间过长有炎性息肉包裹者;(3)输尿管结石伴肾盂、输尿管病变需同时手术治疗者[2]。本组16例经后腹腔镜输尿管切开取石术均获得成功,无漏尿、输尿管狭窄发生,有创伤小、术后胃肠功能恢复快、住院时间短等特点,比开放手术有优势,而且切口小,外表美观,容易为患者接受。
  肾盂输尿管连接部梗阻(UPJO)是输尿管肾盂的先天畸形,是儿童和年轻患者肾积水的常见原因之一。绝大多数梗阻的肾保存1/3以上的肾功能,应做离断性肾盂输尿管成形术,即使肾功能不良,经手术后也可有进步[3]。以往的开放离断性肾盂输尿管成形术的手术成功率超过90%、适应证最广、远期效果最好而曾被誉为治疗UPJO的“金标准”[4]。但随着腹腔镜技术的日趋成熟,经后腹腔镜可以行各种肾盂输尿管成形术,其成功率和远期效果与开放手术相当,甚至超过后者,而且手术创伤明显小于开放手术,患者康复快,对劳动力的影响小[5],已成为UPJO患者首选的手术治疗方案。本组4例经后腹腔镜肾盂输尿管成形术均顺利,术后恢复快,随访复查提示造影剂通过良好,肾积水、肾功能明显改善,无输尿管狭窄,均能达到与开放手术一样的疗效。
  我们对20例经后腹腔镜输尿管手术的分析后体会到:(1)后腹腔途径虽然视野和操作空间小,立体感差,但其入路直接,对腹腔脏器干扰小,极少发生脏器损伤,术后出现漏尿易引流,极少引起腹腔感染,且此路径更符合泌尿系统器官的生理解剖和泌尿外科手术原则,故可作为首选途径。(2)建立后腹腔时要尽量避免腹膜损伤,打开腰背筋膜时应尽量靠近背侧,手指推腹膜时要轻柔。寻找输尿管要以腰大肌和肾下极为标志,沿腰大肌向前内侧分离寻找。(3)术中输尿管操作要点:输尿管切开时,尽量一次性切开,取结石要轻柔。肾盂输尿管整形手术要求将病变完全切除并保证在无张力以及不扭转的条件下行肾盂输尿管吻合[6],这样可以减少漏尿、狭窄等并发症的发生。(4)输尿管手术后留置双J管是必要的,因为这样可以保持输尿管通畅,减少输尿管漏尿和手术部位输尿管狭窄的危险。经后腹腔镜放置双J管有很多方法,根据手术者经验选择。我们对20例病例均采用从切口处向下置入斑马导丝至膀胱内,经导丝将6F双J管推至膀胱,拔出导丝,再将其上端拉直后逐步送入肾盂,操作顺利。(5)输尿管吻合口或切口附近留置引流管,可以及时发现吻合口或切口漏尿情况,并能及时处理。(6)严格掌握后腹腔镜手术的适应证。虽然后腹腔镜技术在治疗输尿管疾病中具有一定的优势,但并不能完全取代以前的开放手术以及其他治疗方法。每例患者的治疗均需要综合考虑具体的病变特点、全身情况、医院设备、医师的技术熟练程度、患者的治疗意愿以及所需费用等,应严格掌握适应证,才能保证手术成功。
  经后腹腔镜输尿管手术具有创伤小、操作安全、胃肠干扰小、术后恢复快等特点。随着腹腔镜技术在泌尿外科领域的不断完善、普及应用,更好的选择手术适应证,熟练掌握操作技巧,越来越多的输尿管手术可以经后腹腔镜完成,该技术在临床上必将有更广阔的应用前景。
  
  参考文献:
  [1] 虎华镜,吴建军,庞 健,等.腹腔镜手术在泌尿外科中的应用进展[J].临床泌尿外科杂志,2007,22(3):230.
  [2] 张 旭,朱庆国,马 鑫,等.后腹腔镜输尿管切开取石术26例[J].临床泌尿外科杂志,2003,18(6):327.
  [3] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2004.497.
  [4] O′Reilly PH,Brooman PJ,Mak S,et al. The long term results of An-derson Hynes pyeloplasty[J].BJU Int,2001,87(4):287.
  [5] Lopez Pujals A,Leveillee RJ,Wong C.Application of strict radiologic criteria to define success in laparoscopic pyeloplasty[J]. J Endourol,2004,18:756.
  [6] 季敬伟,朱再生,余 谦,等.后腹腔镜辅助小切口离断式肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻[J].中华泌尿外科杂志,2005,26:532.
  收稿日期:2008-01-29 修回日期:2008-02-26

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