痛泻要方 肠痹性泄痛病论治

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  【中图分类号】 R597+.8【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0162-01      1 病名辨析   腹泻、腹胀、腹痛常同时伴发出现,但在病机相同情况下,它们却分别散见于“内科学”的不同疾病名目之下。西医所谓之小肠、大肠、结肠、直肠等的慢性炎变,无论其感染、过敏或溃疡,以及功能改变(紊乱)等,它们都存在不同程度泻、胀、痛等表现。诸如嗜酸粒细胞性胃肠炎、克隆病(旧名局限性回肠炎、局限性或节段性肠炎、肉芽肿性肠炎)、小肠吸收不良及其综合征、盲袢综合征、胃肠功能紊乱、腹外科手术后肠道功能紊乱、部分局灶性肠粘连、肠系膜淋巴结炎、肠粘膜脱垂症等(以下简称肠系疾病),都应归属肠痹性泄痛病。腹泻,中医名目繁多,《内经》有以“泄”为名的飧泄、洞泄、濡泄、注泄、瘕泄、注下、肠癖(痢疾)等称谓;《难经》五十七难有:“泄凡有五,其名不同”,“胃泄者,饮食不化,色黄;脾泄者,腹胀满,泄注,食即呕吐逆;大肠泄者,食已窘迫,大便色白,肠鸣切痛;小肠泄者,溲而便脓血,少腹痛;大瘕泄者,里急后重,数至圊而不能便,茎中痛”。显然后三者系后世所称之痢疾。张仲景把泄泻称“利”或“下利”,痢疾则称“热利下重”或“下利便脓血”。
  2 病机证治
  泄泻、痢疾、腹胀、腹痛属急性或新发病者,诸多内科专论中已有多所论述。本文则以慢性或反复、经久缠绵难痊者,述其证治。
  2.1 气滞湿阻,寒热错杂 肝郁气滞,复感寒湿;或寒湿素盛,复加生气,致使疏泄失常,清浊相混,升降失司,郁热不得宣泄,发为腹满胀痛,痛而欲泻,泻后痛解,旋又反复发作。伴见胸闷太息、胁腹气窜、口苦或酸、肠中漉漉、脘痞嗳呃,舌淡或紫,苔白或淡黄、或腻或滑,脉沉细或弦细。治宜疏理肠气汤(各药剂量依《药典》,下同):柴胡、陈皮、乌药、木香、青皮疏肝理气以助肠气调达,厚朴、草蔻、草果(或砂仁或白蔻)、半夏、车前、泽泻除湿散满以复升清降浊,党参、白术、云苓、黄芪、当归、白芍补脾益气且又和血缓拘,吴茱萸、荜澄茄、益智仁配黄连、黄柏温清并投以图平调寒热,防风、升麻、麻黄引邪外达更寓“提壶揭盖”。脘痛加甘松、九香虫,恶心加生姜、枇杷,呕吐加藿香、竹茹,呃逆加丁香、柿蒂,腰疼背困者加杜仲炭(加减法下同)。
  2.2 肝郁脾虚,寒湿偏盛 气滞湿阻,郁久寒化,以致脾不健运、气失升降,清气下渗,水浊流肠。腹痛满胀、少腹凉感,得热痛患,或兼少腹两侧气鼓,左侧为多,或见痃癖(下腹两侧肿鼓的肠管),大便清稀、或溏或薄、或为完谷不化、或日泄三五行、或日虽一次但不成形,水走肠间,沥漉有声,口淡多涎,四肢清凉或厥逆。以慢性肠炎特别是慢性结肠炎,最为多见。治宜分消温理汤:吴茱萸、砂仁、草果(或白蔻)、益智仁、荜澄茄、半夏、厚朴温里散寒而化浊除满,配党参、黄芪、白术、云苓、当归、升麻、麻黄补脾胃气血以助升清;柴胡、乌药、青皮、木香疏肝理气以使气化水行,配泽泻、车前、败酱草、蒲公英、黄连、黄柏利湿热以助降浊。痢疾加白头翁、马齿苋。
  2.3 脾虚气滞,湿热内阻 各种肠系疾病久羁不解,不为寒化(如上型),则致热化,表现为腹满腹痛、腹中气窜、咕咕干鸣,所谓“中气喘争”;口干欲饮而小便短少,所谓“数饮而出不得;虽为热化,但旧有之寒气仍在,成为寒热舛乱之势,因而大便秘结与溏泻交替。常数日不便或便而难解,而数日后又突作泄泻几日。或虽每日一便,但完谷不化或溏稀而粘滞难下。此又“出不得”与“时作飧泄”之意。舌红苔白腻,或舌淡紫苔腻黄。脉沉弦或弦大。治宜分消消胀汤:党参、白术、云苓、甘草健脾气而助运化,柴胡、木香、陈皮、枳壳、姜黄、莱菔子疏肝气而消胀满,草蔻、厚朴、半夏、泽泻、猪苓利水湿而化浊气,黄连、黄芩、知母、败酱草清郁热而消痞气。便结或不便者加枳实、甚者加大黄,尿少者加茅根。若见下唇褐(紫)斑,腹痛阵作,便溏与秘交替,时或便血,多为肠道错构瘤,除需作肠镜等检查外,可加莪术,并重用白术;如腹痛剧烈,查肠道又无殊见,应作脊椎X线、CT等检查,以确定神经鞘瘤是否存在,因其多有周身窜痛等众痹表现(四十岁以上妇女尤多),治可遵《众痹与周痹病》篇。
  2.4 外邪内侵,湿浊不化 慢性肠系疾病病程中,或因外感寒湿,或内伤冷湿(食、饮)、或进不洁,可发为状如急性胃肠炎(食物中毒)表现者,恶寒发热、头疼沉闷、昏眩如蒙、身重疼沉、脘腹胀满、或脐腹作痛、恶心呕吐、或吐泻并作,苔白腻或水滑,脉沉、细、濡或浮缓而诸脉兼滑。治宜暂投芳化宣浊汤:藿香、佩兰、草蔻、豆豉、杏仁芳香化湿而分利清浊,苍术、厚朴、半夏、薏苡、猪苓、泽泻、车前燥利水湿而止呕散满,蒲公英、败酱草、焦三仙、谷芽解毒消食而内化秽浊。俟表解吐止,即另辨病机而图治。
  2.5 邪传厥阴,阴阳交错 任何肠系疾病,或因摄养、治疗失当,致使传入厥阴,乃致厥热胜复,或为口渴、或为腹中气逆,或为痛泄、或为呕恶,仲景谓之厥阴病。余治六岁男童万X“肠粘膜脱垂症”,经西医多家确诊,但久治效鲜。诊见腹痛腹泄,面色晦暗,饮食极少,苔白而滑,先以分消温理汤等治疗,使痛止、泄停、吐祛,然诸症尚因受凉或多食而不时轻作,且仍食少便稀。最苦者,每日入暮则腹中难受,尤以夜寐时发作较甚,来回翻滚而难能入睡。经询其父母,言其手足经常或热或凉,改投仲景乌梅丸作汤煎服10余剂后,诸症悉除。迄今已三年,情况良好,现已上学。嗣后,余依该方化裁,用治多人,均有显效。
  慢性肠系疾病,尤其肠炎、结肠炎,可因急性者传变而来,但也有起病缓慢、经久迁延而成者。不少病例,系先有慢性胃炎等病继发所致。然总因“六腑以通为顺”,故施治时必须谨守病机,不可因“久泻”而冒用壅补收涩,闭门留寇而使病难彻除。其间或有参苓白术散、补中益气汤、真人养脏汤、大补元煎等方可用者,当须确认并不兼杂气滞、湿热、寒湿等情况时,方可施投。

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