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[关键词] 腹膜后肿瘤; 副神经节瘤; 麻醉 [中图分类号] R614.2+4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)03-102-01
1 病历报道
患者,男,60岁,于两个月前出现周身不适、倦怠乏力,无胸闷气短,血糖6.2mmol/L,进一步彩超提示上腹腔实性肿物,经门诊以“胰头占位”收入院。住院期间给予完善检查,请相关科室会诊,行术前准备,但因患者血压持续高160/90mmHg,药物治疗效果不佳,住院14d自行出院。1个月前再次入院,术前控制血压于130/80mmHg,追问病史,患者高血压病史10年,最高270/150 mmHg,平时160/100mmHg,心脏PDE示左心大,EF63%。血管紧张素Ⅱ 115pg/mL,24h尿VMA 3.9mg/24h;空腹血糖6.2mmol/L,糖抗原199 24.60U/mL。CT提示副神经节瘤可能性大。初步诊断:1.腹膜后肿物,2.高血压3级,3.糖尿病。拟于全麻下行剖腹探查术。麻醉前30min给予安定10mg、阿托品0.5mg肌注。入室后监测ECG、NIBP、SPO2。依次静注芬太尼0.2mg、异丙酚120mg、琥珀胆碱100mg,气管内插管成功后机械通气,并追加维库溴铵4mg,吸入3%异氟烷和50%氧化亚氮,行中心静脉、桡动脉穿刺置管,并连接一次性换能器持续测压,手术开始后血压迅速增高,加深麻醉血压下降不明显,同时泵注瑞芬太尼(0.1～0.2)μg/kg・min,给予乌拉地尔10mg,血压轻度下降,游离肿物时,血压再次骤升,高达180/130mmHg,心率125次/min,静注尼卡地平两次共2mg,艾司洛尔3次共30mg,血压下降至140/100mmHg,怀疑肿物与儿茶酚胺分泌有关,静脉泵入硝普钠,并快速以万汶静脉滴注扩容,血压维持在120/90mmHg,瘤体切除后血压下降至95/65mmHg,停用硝普钠,首先单次静注去甲肾上腺素10μg,并改用去甲肾上腺素泵注,血压维持在120～110/90～75mmHg,心率(80～90)次/min,去甲肾上腺素逐渐减量至停用。拔管时血压再次升高,单次静注尼卡地平两次共2mg,拔管后送回病房,血压160/90mmHg,心率88次/min,术后病理报告为副神经节瘤。
2 讨论
副神经节瘤(paraganglioma)是一类罕见的神经内分泌肿瘤,源于副神经节细胞,主要分布于头、颈、纵隔、肾上腺等有副神经节聚集的部位。腹部肾上腺外副神经节瘤主要起源于腹膜后的副神经节,这些副神经节沿着腹主动脉对称分布,并且和交感神经系统密切相关,它们在产生和分泌儿茶酚胺并迅速引起生理改变中扮演重要角色,半数以上的肿物具有功能性,又称为儿茶酚胺性副神经节瘤。根据副神经节瘤发生的部位,肾上腺内的副神经节瘤习惯上称为肾上腺髓质嗜铬细胞瘤,而发生在肾上腺外者,通常以其解剖部位结合功能活性而命名[1,2]。由于腹膜后副神经节瘤缺乏特异的临床表现,临床诊断困难。有文献报道该病术前误诊率97%～100%[3]。此病例术前CT虽然提示副神经节瘤,但是,经泌尿外科会诊,排除肾上腺嗜铬细胞瘤的可能,其VMA也在正常范围,所以没有对该患者进行充分的麻醉前准备,但是对其原发性高血压进行了术前多种降压药联合降压治疗。本院对重大手术进行常规中心静脉和桡动脉置管,并准备了各种降压药,使得对该患者的术中麻醉处理得当,手术开始后血压迅速升高,加深麻醉无效,尤其在游离瘤体时波动剧烈,施麻者考虑到了异位嗜铬,并对其按嗜铬细胞瘤处理,使得麻醉过程平稳,未出现心脑血管意外、肺水肿等并发症。若今后工作中遇到相似病例,术前应想到有嗜铬细胞瘤及副神经节瘤的可能性,并对其进行充分的术前准备,降低手术及麻醉的风险。
[参考文献]
[1] Lack EE. Paraganglioma.In:Sternberg SS,ed.Diagnostic surgical pathology[M]. 2nd ed. New York,NY:Raven Press,1994:599-621.
[2] 陈中年,沈铭昌,郭幕依. 实用外科病理学[M]. 上海:上海医科大学出版社,1997:370.
[3] 林坚,李绍森,卢全书. 腹膜后化学感受器瘤的诊治[J]. 实用肿瘤杂志,1999,14(6):374-375.
(收稿日期:2009-10-09)
