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文章编号：1009-5519（2008）16-2471-02 中图分类号：R5 文献标识码：B 我院自2001年以来，成功开展各种非生物型人工肝的临床治疗，迄今已完成治疗病例1 000余例，计2 000多人次，根据临床需要，结合专家意见，提出了自己人工肝技术临床应用策略，现报道如下。
1 病例选择
1.1 拟进行人工肝治疗的病人必须要明确诊断，根据疾病的诊疗原则确认是否有采取人工肝治疗的必要，防止违背原则的治疗和滥用治疗。
1.2 目前的人工肝治疗应局限于各种重型肝炎、肝功能衰竭和肝细胞性高胆红素血症病人，对于其他属于二线选择的疾病应更加谨慎，不能上升为常规治疗。
1.3 人工肝室医师必须亲自了解病人病情，包括详细、全面及有针对性的询问病史和仔细的体格检查，尽量选择能够耐受和配合治疗的病人，以保证治疗的顺利进行。
2 治疗方案的制订
2.1 治疗时机：治疗前完善各种辅助检查，严格掌握适应证和禁忌证。重型肝炎一般选择急性重型肝炎、亚急性或慢性重型肝炎早中期病人，慢性重型肝炎晚期及终末期肝病因其并发症较多，且疗效不理想应慎用。能够短时间内药物控制的并发症应先控制并发症再行人工肝治疗。除诊断明确的典型病例外一般不作为急诊抢救治疗手段。
2.2 血管通路的选择：根据病人病情、血管状态、医护人员的操作技术水平，以及本医院科室设置，选择建立血管通路的方式。病情较轻、外周血管充盈较好、医护人员动脉直刺技术过关时可采用静-静脉、动-静脉直刺法，病情较重、血容量不足、医护人员能够熟练掌握中心静脉置管技术的最好采用中心静脉置管法。
2.3 治疗方式的选择：根据病人病情需要，各种人工肝治疗的适应证及其疗效，本院开展人工肝治疗的水平，病人意愿及病人经济条件选择合适的治疗方式。能不用血制品者尽量不输血，采取单一治疗方式能达到治疗目的的不用联合方式治疗。
2.3.1 血浆置换、血浆吸附、MARS等可作为单独的治疗方式，重型肝炎、肝功能衰竭病人可采用血浆置换或MARS治疗系统，单纯高胆红素血症病人可选择血浆吸附（有条件的可用特异性胆红素吸附）或血浆置换。全血灌流、血液透析、血液滤过等一般不单独作为人工肝的治疗方式。
2.3.2 根据并发症的不同可联合使用人工肝治疗：合并肝性脑病和严重内毒素血症时，可选用血浆置换+血液灌流或血浆吸附；伴有肝肾综合征或水电解质紊乱和酸碱失衡时可选用血液透析、血液滤过、持续性血液透析滤过、血浆滤过透析或MARS+血浆置换；伴有严重感染者可选用持续性血液透析滤过+血浆置换。有条件的可以同时给予3种方法联合应用。
2.4 治疗频率和治疗时间：根据病情的严重程度，血管内外有毒物质再分布速度（1～2天）及新输入血浆的代谢利用（48～72 h）速度，不同人工肝治疗频率和治疗时间各有不同。血浆置换一般治疗频率多为2～5天，所以血浆置换间隔大多采用2～5天，过频治疗除资源浪费外，还可以明显增加不良反应和并发症发生。所有应用灌流器或吸附器的治疗，因吸附颗粒的吸附饱和性，治疗时间不宜过长，一般2～4小时，最长不超过8小时。连续性肾替代治疗应根据病情需要决定连续治疗的时间。
具体治疗方案的制订应由病人及其家属、临床科室人员和人工肝室医师三方在场共同协商确定，详细向病人解释说明，并签署治疗同意书。
3 治疗过程中的注意事项
3.1 严格遵守人工肝治疗操作规程及各种医护操作规范，做到物品药品准备充分、防范措施细致到位、观察记录详细及时、处理事故正确果断、对待病人体贴入微。
3.2 严格执行各种医疗护理制度，包括无菌操作制度、消毒隔离制度、交接班制度、三查七对制度、一次性物品管理使用制度、医疗废物处理制度等。
3.3 抗凝方法和抗凝剂的使用：根据个体化原则、病人血凝机制状况及出血倾向程度选择不同的抗凝方法。对凝血机制较好，出血倾向不明显可给予常规肝素化法；对凝血机制较差，出血倾向明显的可应用限量肝素化法；对出血危险性很高的病人可采用体外肝素化法或无肝素法。如不能确定普通肝素用量者可应用低分子肝素。有条件者治疗中应随时检测基础凝血时间或凝血活酶时间，以调整肝素用量。全血灌流不用低分子肝素。
4 人工肝治疗后的处理
4.1 继续加强内科综合治疗。大部分非生物性人工肝治疗作用只是间断性、暂时性清除体内毒素和有害物质，改善内环境，目前不能完全代替综合支持治疗，二者之间相辅相成，互相补充，共同促进肝细胞的再生和功能恢复。
4.2 防治人工肝治疗并发症。虽然人工肝治疗并发症的发生率并不高，但也可出现出血、感染、血液流变学改变、水电解质失衡及低蛋白血症等严重并发症，治疗后应密切观察，及时处理。
4.3 留置导管的处理
4.3.1 每3~5天更换置管处伤口敷料及疏通冲洗导管1次，保持伤口清洁和导管畅通。中心静脉导管体内保留时间不宜过长，一般不超过2周，最长不超过4周，以防感染、导管败血症、血栓形成等并发症。双腔管不作为静脉输液通路使用。
4.3.2 下列情况应及时拔除留置导管：(1)病人病情已过渡到恢复期可以停止人工肝治疗；(2)留置导管严重出血、渗液或置管处剧烈疼痛不能耐受；（3）发热或感染加重无其它原因可查；(4)复用导管出现堵塞不能再通；(5)颈内静脉置管出现头颈面部水肿、股静脉置管侧下肢进行性水肿或双侧肢体不对称水肿，考虑有血栓形成者；(6)留置时间过长应根据伤口情况和导管通畅情况及时更换。
5 及时停止人工肝临床治疗
(1)病人病情明显减轻，各项指标进行性好转，估计已过渡到恢复期，一般内科治疗即可保证病情继续恢复。(2)病人出现人工肝治疗禁忌证或人工肝治疗严重并发症，治疗无法继续进行。(3)虽经多次人工肝治疗但病情进行性加重或得不到控制，不适合使用人工肝治疗者。
收稿日期：2008-04-15
