【www.zhangdahai.com--技术个人工作总结】
【摘要】目的：探讨喉气管外伤的急诊期救治措施。方法：回顾性分析13例急诊喉气管外伤患者的临床资料，其中10例为开放性外伤，3例为闭合性外伤，对其中10例行气管切开、喉气管腔探查，3例闭合性喉气管外伤中1例行气管切开术，另2例行保守治疗。结果：10例开放性外伤中拔除气管套管9例，喉气管狭窄1例，3例闭合性喉气管外伤均治愈。结论:开放性喉气管外伤的急诊期治疗关键在于保持呼吸道通畅，积极止血抗休克，早期重建喉腔的结构，对于严重的闭合性喉气管外伤宜尽早行气管切开或手术探查。
【关键词】喉气管外伤；气管外伤；治疗；急诊期
文章编号：1009-5519（2008）12-1802-02 中图分类号：R76 文献标识码：A
近年来随着创伤性疾病的增多，喉气管外伤的发病率有逐渐增加的趋势，因喉气管位于颈前正中，两侧有颈动脉，后面毗邻颈段食管，下面与胸部结构相连，严重的喉气管外伤常伴有颈部大血管或食管、胸部的外伤，其病情发展迅速、凶险，若不能及时正确救治，可迅速导致患者大出血、窒息死亡或遗留严重后遗症。为进一步探讨喉气管外伤的急诊期治疗，我科于2002年7月～2007年6月救治喉气管外伤13例， 现报道如下。
1 临床资料
喉气管外伤13例，开放性喉气管外伤10例，闭合性喉气管外伤3例。男9例，女4例，年龄21～74岁，平均36.5岁。13例中，喉支架软骨骨折10例，伴颈部大血管损伤2例，气胸、肋骨骨折2例。就诊时失血性休克4例，呼吸困难9例，伴有颈部皮下气肿2例，血气胸1例。其中刎颈4例，刀刺伤、挤压伤、车祸伤、铁器击伤各2例，颈部扼伤1例。
2 方法与结果
10例开放性伤者中9例于伤后24 h内接受气管切开术。此外，根据病情分别进行了喉部外伤的清创缝合或黏膜、软骨复位的喉切开探查及成形术，其中4例做了喉内固定扩张。2例闭合性伤者由于损伤较轻，未发生骨折，也无皮下气肿，仅行保守治疗，并且预后较好。结果有4例开放性伤患者于术后2周~3个月拔管，其中1例发音良好，3例略有声音嘶哑，无吞咽困难。其中1例患者术后遗留喉狭窄，进行二期手术。10例中有6例环状软骨骨折，4例甲状软骨骨折，气管软骨骨折2例，1例舌甲膜断裂，2例喉内黏膜损伤。除2例黏膜损伤行保守治疗外，其余9例均于伤后24 h内做气管切开术。
3 讨论
3.1 积极止血、抗休克治疗：喉气管外伤常伴有颈部大血管的损伤而导致出血多，甚至失血性休克、死亡。急救时可采用喉旁填塞或压迫颈总动脉以达到暂时止血的目的，同时应立即补充血容量，抗休克治疗。对于开放性喉气管外伤出血较多，同时伴有休克的病例，检查伤口时要慎重，以防突然发生大出血。伤口的处理应尽可能一期重建喉腔的结构，预防喉狭窄的发生[1、2]。本组10例中曾有刎颈4例，其中3例均以颈部大出血入院，其中1例为刎颈伴自食毒物入院，我们紧急压迫止血，吸出气管内血性物，洗胃的同时应用解毒剂，自伤口部位紧急插入麻醉插管，而后行气管切开、喉成形术，术后喉部功能恢复良好。
3.2 维持呼吸道通畅：喉气管外伤由于软骨支架塌陷，喉腔内组织移位、创口出血、血液流入气道等致呼吸道阻塞，如伴有气胸、肋骨骨折亦加重呼吸困难。急救时要首先保持呼吸道通畅，可就地取材，迅速经伤口插入气管套管，吸净气道内的凝血块和分泌物，待气道通畅后做正规气管切开，这样可赢得宝贵的抢救时间，提高抢救的成功率。对于闭合性喉气管外伤，颈部皮下气肿的出现是气管切开的重要指征之一。有研究发现喉气管外伤后喉水肿在48 ｈ可达高峰，治疗上采用抗炎、消肿等措施，Ⅱ度呼吸困难需行气管切开术[3]。本组病例中有10例开放性喉气管外伤均行气管切开术，1例闭合性喉气管外伤，伤后半小时急来我院，经急诊科检查后转至我科，患者出现喉鸣，Ⅲ度呼吸困难，右颈部肿胀，无气肿，颈部CT检查未见异常，经急诊气管切开后呼吸困难得以缓解。
3.3 早期喉气管成形术：喉气管正常的解剖结构对于维持呼吸道通畅至关重要，因此喉气管的手术修复应尽可能保留其支架结构，充分利用残余组织修复喉腔。本组中1例闭合性喉气管外伤后已于当地医院行气管切开术，术后咽喉部活动性出血，急来我院，于支撑喉镜下查找出血点，发现右半喉于喉室部位由前到后断裂分离，左半喉于声门上位置脱离，裂处组织与喉体分离，而后行喉裂开、喉腔修复术，术后20余天拔除气管套管，喉腔无狭窄，发音无嘶哑。另外1例为刎颈患者（有精神病史），气管第一、二环贯通裂开，未行气管切开，而行气管吻合术，术后麻醉插管留置24小时，拔除插管后呼吸通畅。另有1例铁器击伤喉部，颈部伤口出血，探查伤口较深，不能自伤口部位直接取出，急诊行气管切开，颈侧入路探查发现异物已达喉腔侧壁，梨状窝黏膜破坏缺损，将异物完整取出后行喉下咽修复重建手术，术后顺利拔管，呼吸通畅，无声音嘶哑。
3.4 喉气管狭窄的预防：喉气管狭窄为喉气管外伤最主要的并发症之一，需二期修复手术。有人指出，从外伤到手术探查这段时间的长短对喉功能恢复的影响很大，即处置越早，喉功能的恢复越好，后遗狭窄的发生率越低[3]。我们认为喉气管外伤的早期正确处理对喉狭窄的预防至关重要。此外，喉前壁缺损的重建对预防喉狭窄极为关键，尤其是会厌前间隙的正确处理，防止会厌根部游离或遗留死腔，继发感染和瘢痕形成，造成喉狭窄。本组10例开放性喉气管外伤气管切开术后均顺利拔管，其中1例不同程度地发生喉气管狭窄，而4例拔管患者中均进行了固定扩张，对预防喉狭窄可起到较重要的作用。本组3例闭合性喉气管外伤，1例闭合性喉气管外伤伴有甲状软骨骨折，另外1例伴有甲状软骨、环状软骨骨折，均未行气管切开术，急诊给予抗炎、激素、雾化吸入等治疗后喉部功能恢复良好，无喉狭窄发生。1例虽无骨折，但早期出现呼吸困难，在积极行气管切开术后，生命体征得以平稳。
参考文献：
[1] 李德臣，冯建中，刘大顺，等.60例喉气管外伤的诊断治疗分析[J].山西临床医药杂志，2000，9（8）：588.
[2] 郝丽娟.喉气管外伤19例急诊处理[J].新医学，2004，35（3）：174.
[3] 袁旭平.喉气管创伤37例诊治体会[J].广东医学，2003，24（5）：510.
收稿日期：2007-12-28
