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中图分类号：R445.3 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2008)-7-0003-04 【摘 要】目的 探讨结直肠低张充气螺旋CT扫描对大肠癌的诊断及术前分期的诊断价值。方法 从2005年1月至2008年4月，对术前64例经结肠镜活检证实的大肠癌患者进行结直肠充气，然后行螺旋CT扫描，采用Dukes分期法，将螺旋CT分期结果与手术和病理结果对照。结果 结直肠充气螺旋CT图像能清晰地显示全部大肠肿块，对浆膜层浸润的敏感性为95.2％，特异性为40.9％，准确性为76.6％；判断淋巴结有无转移的敏感性为75.0％，特异性为90.9％，准确性为85.9％；总的分期准确性为64.1％。结论 结直肠充气螺旋CT对大肠癌术前分期有一定的诊断价值和局限性。
【关键词】术前分期 结肠直肠肿瘤 螺旋计算机体层摄影术 X线计算机
Diagnostic value of spiral CT pneumocolon
in preoperartive staging of colorectal carcinoma
GUO Zhi-yan
Medical Center of Qitaihe Coal Mine Group Corporation,
Qitaihe 154600 ,Heilongjiang ，China
【Abstract】Objective To evaluate the diagnostic value of spiral CT pneumocolon in preoperative staging of colorectal carcinomas.Methods From Jan.2005 to Apr. 2008 .64 patients with histologically proven colorectal carcinomas underwent spiral CT pneumocolon. The preoparative staging results by spiral CT pneumocolon were compared with the post-operative pathological results.Results All lesions were demonstrated clearly by spiral CT pneumocolon. The sensitivity, specificity and accuracy of spiral CT pneumocolon wer 95.2%, 40.9% and 76.6% respectively for assessment of local serosal invasion, and 75.0%, 90.9% and 85.9% for lymph node involvement. The overall staging accuracy of spiral CT was 64.1%.Conclusion Spiral CT pneumocolon is helpful for preoerative staging of colorectal carcinomas, but it has its limitations.
【Key words】Preoperative staging; Colorectal neoplasms; Spiral computed tomography; X-ray computed
大肠癌又称结直肠癌，是常见的恶性肿瘤，近年来发病呈上升趋势。传统检查方法有纤维结肠镜（fiberoptic colonoscopy，FC）、结肠钡剂灌肠等，但都有一定的局限性。自20世纪80年代CT应用于大肠癌的检查以来，弥补了传统检查的不足。国内外文献报道，应用水或空气保留灌肠和螺旋CT（spiral CT，SCT）扫描的方法对结直肠癌的术前分期进行研究，结果显示分期准确性明显提高[1-8]。本研究对64例结直肠癌患者进行术前结直肠低张充气SCT扫描，并与手术和病理结果进行对照分析，旨在探讨结直肠低张充气SCT扫描对大肠癌诊断和术前分期的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院2005年1月至2008年4月经手术病理证实的大肠癌患者64例，男40例，女24例；年龄30~84岁，平均年龄57岁。便血28例，大便形状改变9例，腹部包块12例，便秘10例，腹胀10例，腹泻3例，腹痛25例，消瘦6例，贫血3例，直肠指检扪及肿块8例。46例患者结肠镜检查中有12例因肠管狭窄而无法通过；10例钡剂灌肠的患者中有3例因不能保留肠内钡剂，导致检查失败。7例行结肠超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）检查，6例诊断癌肿浸润浆膜（判断准确性为6/7）。
1.2 检查前准备 检查前3d半流饮食（停止纤维饮食）；检查前1d流质饮食，检查前晚上分次冲服配置好的50%硫酸镁共50 g，并嘱大量饮水；检查当日早晨禁食，检查前1 h清洁灌肠，检查前45min、30min及15 min分别口服3%泛影葡胺溶液300 ml，等膀胱充盈后上检查床。于扫描前10 min肌肉注射山莨菪碱10mg （并排除山莨菪碱用药禁忌证的患者），以降低结直肠张力，减轻肠痉挛和减少肠蠕动伪影。然后左侧卧位用Foley管经肛门注入空气1000~1500ml， 以患者腹胀能耐受为度，使结直肠充分充气扩张。
1.3 螺旋CT检查方法 用GE Hispeed Fx/i螺旋CT机，扫描电压120kV，管电流120~200mA，层厚3~5mm，重建间隔1.5~3mm，螺距1.5~2.5，扫描屏气时间为30~50s。扫描范围自膈肌平面至耻骨联合中部，包括全部充气的结肠和直肠，全部病例作CT平扫及增强扫描。增强扫描用高压注射器以2.5~3ml/s静脉注射100ml非离子造影剂，分别行动脉期30s、静脉期120s扫描。动脉期扫描病变部位，静脉期扫描从肝脏到病变部位。患者SCT扫描后1～8d（平均4.5d）内进行手术。
1.4 判断标准 结合文献和我们的经验，制定标准如下。
1.4.1 浆膜受侵犯 CT图像上病变处肠壁外缘光滑锐利，视为癌肿局限于肠壁内；肠壁浆膜面模糊不清，或伴有外周脂肪密度增高，有条索状影伸入周围脂肪层内，或在周围脂肪层内形成软组织影，或邻近脏器间脂肪层消失，均视为浆膜受癌肿侵犯。
1.4.2 淋巴结转移 淋巴结短径小于10mm，但平扫密度较高，增强后有明显强化，或淋巴结短径大于或等于10mm，无论有无强化均视为淋巴结转移。
1.4.3 分期标准 按1987年修订后的改良Dukes分期进行CT术前分期，见表1。
1.5 图像评价 由2位高年资的放射科医师共同阅片， 在不知手术和病理结果的情况下，按上述统一标准评价癌肿的浸润深度、淋巴结转移和远处转移等情况，并进行SCT分期。4周后，再由该两位医师共同阅片，重复上述过程。用Kappa检验分析两位医师前后评判结果的一致性。CT图像分析内容：①肿瘤部位、大小、形态；②侵犯范围；③强化特征，侵犯肠壁周长；④浆膜层是否光滑，外周脂肪密度是否清晰或增高；⑤邻近有无脏器侵犯，有无肿大、强化淋巴结；⑥肝脏、腹盆腔及腹膜后有无转移灶。按改良Dukes分期法进行SCT术前分期。
2 结果�
64例全部顺利完成结直肠充气SCT检查。结直肠肠腔内未见残渣、液体存留，充气扩张良好。正常肠壁呈线状，厚约1~2mm，均为单层结构，边缘光滑，与肠腔外的脂肪层形成很好的对比。小肠内充盈高密度对比剂，很容易辨认。肿瘤位于直肠39例，乙状结肠11例，降结肠3例，横结肠1例，结肠肝曲4例，结肠脾曲1例，升结肠3例，盲肠1例。结肠病灶显示清晰，表现为肠壁环状增厚或不规则肿块，有的表面形成溃疡，凹凸不平。癌肿处肠壁厚度0.7~5.2cm，长度1.0~12.7cm。26例肠管有不同程度环状狭窄。癌肿有不同程度的强化，部分肿块内可见坏死灶。�
两位医师前后的评判结果一致性良好（k值=0.77，95%的置信区间为：0.74，0.81）。与手术和病理结果对照：SCT对浆膜层浸润的敏感性为95.2%（40/42），特异性为40.9%（9/22），准确性为76.6%（49/64）；判断淋巴结有无转移的敏感性为�75.0%�（15/20），特异性为90.9%（40/44），准确性为85.9%（55/64）。SCT的Dukes分期与临床病理分期结果比较及SCT诊断分期准确性见表2。
本组12例A期患者被过高估计为B期。2例B期患者被过低估计为A期，3例B期患者被过高估计为C期。1例C期患者被过低估计为A期，4例C期患者被过低估计为B期。1例D期患者，手术和病理结果证实腹膜有一绿豆大的转移性结节，而SCT未能发现，将其低估为C期。肝转移4例，肺转移1例，腹壁转移2例，SCT诊断均正确。SCT总的分期准确性为64.1%（41/64）。�
本组20例转移的淋巴结中，淋巴结小于或等于5mm的有7例，占35.0%。SCT诊断正确的15例中，7例有明显强化，均匀强化或环形强化，占46.7%；8例淋巴结短径大于或等于10mm，且无强化，占53.3%。短径小于10mm的多个（3个或以上）淋巴结聚集者5例，病理学检查均未见有癌累及。
3 讨论�
FC和结肠钡剂灌肠仍是临床用于大肠癌诊断的主要方法，两者对肿瘤的定位和定性起着重要作用。FC直观并可取活检获得明确的病理结果，但患者痛苦多且不能观察腔外病变，特别是对于肠腔狭窄的患者受到较大限制， 结肠钡剂灌肠能清晰显示癌肿侵犯的长度及生长情况，但对黏膜下、浆膜外的病变难以发现。结肠内镜及结肠钡剂灌肠对于肿瘤突破浆膜侵犯周围组织器官及淋巴结、肝脏等转移情况均不能显示。结直肠低张充气SCT检查弥补了上述不足，所显示的病变形态较接近病理形态，且显示的厚度也比较准确；对结肠癌的分期，黏膜下、浆膜外病变的诊断有独特的价值，它能发现和显示病变的部位、大小和形态，SCT横断扫描还能反映与毗邻器官的关系，确定病变的侵犯范围及转移情况，从而对大肠癌进行术前分期。因此，当内镜检查确诊为大肠癌后，术前有必要行SCT检查。�
结直肠低张充气SCT检查是对大肠癌检查的进一步优化。由于大肠肠腔和肠壁的形态不恒定、肠内容物的干扰，故普通方法SCT检查对大肠癌的诊断和分期有一定局限性。低张充气SCT检查，于检查前肌肉注射解痉剂，并经肛门注入适量气体，使肠道充分扩张，肠壁充分展开，同时减少了胃肠道的蠕动，减少了伪影，从而提高术前分期的准确率。该法简单易行，高龄、体弱患者较易忍受。据文献报道CT扫描对结肠癌的检出率为77%~100%[7-8]，分期准确率为48%~100%[9]，而低张充气SCT扫描可大大提高癌症的检出率和术前分期的准确性，文献报道，根据Dukes改良分期法，低张充气SCT与手术病理分期进行对比，SCT分期正确率可达83.3%[10]。本组病灶检出率为100%，最小者为0.7cm×1.0cm，高于传统CT扫描对结肠癌的检出率85%[11]。结直肠充气SCT能清楚地显示病变范围，对肠外的脂肪层也显示清晰，有利于判断肿瘤对肠壁及腔外的侵犯和淋巴结的转移。本组对浆膜层浸润的敏感性为95.2%，对淋巴结有无转移判断准确性为85.9%。另外，在检查结直肠病变的过程中，可同时观察其他脏器有无转移和浸润等情况。文献报道，SCT分期准确性为58%~79%[12]，本组SCT分期诊断准确性为64.1%，与文献报道一致。�
本组分期诊断错误主要发生于A期和B期，尤其是A期，其SCT分期诊断准确性仅33.3%，主要是由于：（1）浆膜浸润判断错误。文献报道SCT对局部浆膜受癌肿浸润的特异性为33％～50％[12]，本组SCT对浆膜层浸润的特异性为40.9％，这说明SCT图像上显示前述标准中浆膜受侵犯的征象时，并不一定都表示癌肿已浸润肠壁全层。本组12例有这种表现，但病理结果显示为局部炎性反应、水肿，使A期过高估计为B期。有报道SCT增强扫描可提高显示癌肿局部外侵的特异性，其准确性可达92.5%，理由是癌肿局部外侵时周围脂肪间隙内的异常软组织影的强化值与原发灶相同或相近[13]。本组病例也表明对浆膜受癌肿浸润的判断较为可靠，但有时仅表现为浆膜面模糊而无软组织影，或异常软组织影细小时，则难以测定其CT值，从而难以判断其强化程度。结肠EUS检查在确定肿瘤侵及肠壁深度方面具有优势，本组有7例行结肠EUS检查，对肿瘤浸润肠壁深度判断准确率为85.7%，与文献报道相似[14]。（2）淋巴结转移判断错误。CT对局部淋巴结转移的确定也有一定的局限性，CT仅能显示淋巴结大小，而不能明确其性质，当淋巴结有转移而增大不明显时CT难以判断。Harvey等[3]以淋巴结短径大于10 mm来评估淋巴结转移的敏感性为56%。结肠癌的淋巴结转移多为小淋巴结，Herrera-Ornelas等[15]报道，结肠癌的5mm或以下的淋巴结转移率达65%。而反应性和炎性肿大的淋巴结又与转移性淋巴结鉴别困难。本组20例转移淋巴结中，淋巴结小于或等于5mm者占35.0%。本组除了以淋巴结短轴直径大于或等于10mm为标准来评估淋巴结转移外，对小于10mm的淋巴结，只要有明显强化的也认为有淋巴结转移，结果本组SCT诊断淋巴结有无转移的敏感性为75.0%，高于前者。有报道转移性淋巴结有明显强化者可达77%，淋巴结无转移，直径超过10mm且无强化者达53%[4]。本组的结果与文献报道不同。Gazelle等[16]将短径小于10mm的多个淋巴结聚集也作为淋巴结转移的标准，但本组5例有此表现，病理学检查均未见有癌累及，说明这一标准并不可靠。�
SCT检查前需要充分清洁肠道，再注入空气，使肠道充分扩张，有利于病变观察。本组病例通过限制饮食及清洁肠道，取得了较好效果。应用肌肉松弛剂可减少肠道的蠕动和使肠壁易于扩张。小肠内充以高密度对比剂和膀胱充盈尿液，有利于显示结直肠病变以及病变和周围结构的解剖关系。结直肠低张充气SCT扫描简单易行，高龄、体弱患者较易忍受，气体可到达结直肠的任何区域，有利于结直肠癌的检出、大体分型以及病变范围的观察[17]。尽管SCT对癌肿外侵和淋巴结转移的判断存在一定的限度，随着研究深入、设备更新，大肠癌术前SCT分期的准确性将进一步提高，为临床治疗及预后判定提供更多有价值的信息。
参考文献
［1］ 熊坤林,龚水根,许素珍.螺旋CT结肠低张水灌注对结肠癌术前诊断价值的探讨.中国医学影像技术,2002,18:326-328.
［2］ 刘玉金,陈克敏,刘林祥,等.低张水灌肠多层螺旋CT对大肠癌的诊断价值.临床放射学杂志,2006,25:54-58.
［3］ Harvey CJ,Amin Z,Hare CM, et al. Helical CT pneumocolon to asses colonic tumors: radiologic-pathologic correlation. AJR, 1998, 170: 1439-1443.
［4］ 管生,高剑波,李荫太,等.低张水灌肠螺旋CT扫描对大肠癌的术前分期研究.中华放射学杂志,2001,35:262－266.
［5］ 任振东,徐荣天,王欣,等.大肠癌多层螺旋CT诊断与临床病理分期的对照研究.中国临床医学影像杂志,2005,16:685-687.
［6］ Angelelli G, Macarini L, Lupo, et al. Rectal carcinoma:CT staging with water as contrast medium. Radiology,1990,177:511-514.
［7］ Grabbe E,Lierse W,Winkler R.The perirectal fascia:morphology and use i staging of rectal carcinoma.Radiology,1985,149:241-246.
［8］ Thoeni RF,Moss AA,Schnyder P, et al.Detection and staging of primarrectal rectosigmoid cancer by Computed tomography.Radiology,1981,141135-138.
［9］ 李松年,周农健主编.现代全身CT诊断学.第1版.北京:中国医药科技出版社,2001.1020-1205.
［10］ 杜渭清,宦怡,张劲松,等.螺旋CT诊断结肠癌30例.世界华人消化杂志,1999,7:1009-1010.
［11］ Freeny PC, Marks WM, Ryan JA, et al.Colorectal carcinoma evaluation with CT: preoperative staging and detection of postoperative recurrence. Radiology,1986, 158:347-353.
［12］ 周纯武,李静,赵心明.螺旋CT对结直肠癌术前分期的评价.中华肿瘤杂志,2002,24:274－277.
［13］ 谢琦,陈胜利,吴沛宏,等.结肠癌局部外侵的SCT与手术病理对照研究.中国医学影像技术,2002,18:160-162
［14］ Shimizu S, Tada M, Kawai K. Use of endoscopic ultrasonography for the diagnosis of colorectal tumors. Endoscopy,1990,22:160-162.
［15］ Herrera-Ornelas L, Justiniano J, Castillo N, et al. Metastases in small lymph nodes from colon cancer. Arch Surg,1987,122:1253-1256.
［16］ Gazelle GS,Gaa J, Saini S, et al. Staging of colon carcinoma using water enema CT. J Comput Assit Tomogr, 1995,19:87-91.
［17］ 余深平,李子平,许达生,等.大肠充气螺旋CT扫描图像后处理功能的临床应用.中华放射学杂志,2000,34:295-299.
