【www.zhangdahai.com--试用期工作总结】
【摘要】本文结合本院医院信息系统多年应用的实例,着重对住院医嘱系统的执行流程进行了详细的分析介绍。 【关键词】住院;医院信息系统;实施 【中图分类号】R197.324 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)09-0035-01
在我院早期的医院信息系统(HIS)实施中,经历了门诊、住院的基本收费模式、基于Client(客户机)/Server(服务器)体系的医院HIS模式,C/S模式的弊端在于每个客户端都将独占一个数据库连接,而不管该客户端当期是否实际访问数据库,这种结构很容易当遭遇大量并发访问时,系统很容易耗尽数据库的最大连接数而使整个系统瘫痪。随着医院规模的不断壮大发展,现有的模式已远远满足不了医院正常业务的需求。我院在新医院信息系统的实施中,数据库系统采用了三层架构,即数据层、业务层、表示层,三层交换技术的应用,加强了系统的伸缩性,使得系统负载均衡,运行稳定、迅捷。
我院医疗业务平台:主要包括门诊、住院收费、药品管理、材料管理、检验、放射、门诊医生站、病区医生站、病区护士工作站等功能模块。以下着重对病区医生站医嘱系统流程展开介绍。
1 患者入院(住院收费模块)及入科(病区护士站模块)
患者先到接诊室,办理信息登记手续,打印住院基本信息确认单,体温单;去住院处,办理入科手续与交款手续;农合患者到医保办登记。患者到所住科室护士站,办理入科手续,(如需要分配本科其他组,请转科),分配床位,安排主治医生,基本信息放在病历夹里交给医生;如果需修改主治医生请在护士站,“修改首页”处修改;其他信息修改需到接诊室修改。
2 患者医嘱的开立(病区医生站模块)
长期医嘱只需要开立一遍,以后由护士站每天执行(根据患者的用药情况来设置开始时间,如果需临时加药,可新开临时医嘱)。开立医嘱时,请根据各科实际情况选择相应的频率,如BID分为BID(8-16),BID(8-8)等,开立完成后,必须点保存,医嘱才能传到病区护士站,让护士复核。
2.1 药品医嘱开立:医生输入药品医嘱,选择给药方式时,注意给药方式对应的收费;护士在复核医嘱时,认真复核医嘱给药方式代收的处置费。
①口服药必须在“给药方式”中选择大规格领药,这样第一次领药只领一盒,如果医嘱一直不停止,系统会根据用药量和天数,自动从药房生成下一盒药(不可以修改“当日次数”)。如遇到出院带药或者是特殊情况,一次要领多盒药上来,请开一条“给药方式”为“领药”的临时医嘱,在一次量里输入需要加开的盒数。这条领药医嘱只产生领药,将不在医嘱单中显示。
②针剂类药品系统自动领第二天的量,如果当天使用不必另外开立一份临时医嘱,只需修改“当日次数”即可,“当日次数”为当日增加的次数,系统会根据当日次数来自动生成相应的临时医嘱。
③特殊药品用法:如胰岛素类,一瓶分多次用的情况,并不需要天天向药房领药的,处理方法如下:先开立一条“给药方式”为“领药”的临时医嘱,在“一次量”里写入领用数量;再开立一条正常的长期医嘱,写明用量,用法,频次等,在“给药方式”中,点选嘱托;如果遇到特殊用法,比如早4u,中8u,晚10u的TID长期医嘱,可以在一次量中输入4-8-10,代表当天用法;静推、肌肉注射,如使用大输液,在单次剂量处输入配药所需的剂量,系统自动按“当日取整”产生一瓶大输液领药。静脉输液,如果使用大规格的大输液,单次剂量处输入输液所需的剂量,系统自动按“当次取整”产生相应的大输液领药;皮试药品,首先开立once皮试医嘱。如果用药时只需使用此瓶皮试药,皮试结果通过后再开立一个once 的用药医嘱,在“领药方式”选择“嘱托”,不产生领药。
2.2 诊疗医嘱开立:开立如护理医嘱,饮食医嘱,或者一些按天计费的临时诊疗项目或长期诊疗项目,开立好后,护士复合执行后,按天计费。开立一些每小时持续性费用,比如心电监护,氧气吸入等,涉及到报费按小时计费的医嘱,系统取消捆绑收费功能,改由医生开立长期或临时诊疗医嘱,当医嘱停止后,护士看到此类医嘱,护士在“费用录入”中报费;遇到到需到本科室或者他科医技科室或者实验室做的项目,医生先开立相应的诊疗医嘱,然后手工开立申请单,费用由对应的科室进行报费,本科护士负责录入本科处置费用(如采血试管、采血针)。
2.3 检查医嘱:现申请内容包括:放射线科、电诊科、病理科、心血管外科心电室、眼科门诊、腔镜室的申请单。由其他科做的检查申请均开立诊疗医嘱(不对应收费)。医生仍需开立手工申请单,由相应科室进行“费用录入”。选中申请单后,填入必要的信息,保存后,系统自动生成一条检查医嘱;对方医技科室,执行申请单后,患者计费;如患者未作检查,请及时撤销申请,否则会造成护士站病人预出院办理失败,“提示此患者有未执行的检查申请单。”
2.4 检验医嘱:在检验管理中,开立对应的检验项目;如去其他科做的检验需手工开立申请单,去各个实验室报费,并开立相关的诊疗医嘱,本科护士在复核医嘱时,可输入本科处置费);护士打印条码时注意,因为采血费用是护士打印条码时计费,所以请不要只点一个项目,打印一个条码,可能会造成多次收取采血费和试管。
2.5 输血:医生开立手工申请单,护士录入本科处置费,并在文本医嘱中,开立用血文本医嘱。
3 医嘱复核与执行(病区护士站模块)
护士进入相关复核,执行界面复核,执行:皮试药品,在皮试结果补录中,录入皮试结果;夜班护士,打印输液卡(长期),输液巡视卡(长期),护士执行计划(长期),临时由护士手工在输液巡视卡上填写,而输液卡则临时打印。同时进行摆药和贴瓶的工作。
4 预出院
医生站开立“今日出院”或“明日出院”医嘱,输入出院诊断,病人出院状况;护士站,进入办理预出院功能,并同时清查费用,点预出院办理出院手续;让病人,拿着预交金票去住院收费办理结算。
病区医嘱系统是医院信息系统的重要的一环,它是整个住院医疗服务的基础,直接影响着医疗服务的质量;它的正确使用不仅能够减轻医、药、护人员的工作负荷,而且也保障了住院患者的诊疗水平,增加了医疗收费的透明度,切实做到以病人为中心,更好地为患者服务,同时亦提高了医院自身的社会效益及经济效益。
作者单位:130000 吉林大学第二医院信息中心
