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文章编号：1009-5519（2008）16-2473-02 中图分类号：R614 文献标识码：B 目前上肢手术国内仍多用臂丛神经阻滞麻醉，此方法经过百余年的发展已经有多种方法多种途径，但所有方法都与臂丛神经走向分布密切相关。近年来我们复习解剖知识与总结临床经验后采用肌间沟下第一肋骨上注射药物，该方法麻醉效果好，阻滞范围广，并发症少，操作简便，容易定位，适合初学者操作。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：观察病例共120例，设置入选病例条件为无高血压、出血性疾病、心脏病、内分泌疾病、免疫性疾病、颈部无疾患和手术史，ASAⅠ~Ⅱ级；男92例，女28例，随机分成4组；A1、A2为对照组，运用经典肌间沟法，B1、B2组为实验组，运用肌间沟下第一肋骨上法。4组年龄、性别经统计学分析差异无显著性。
1.2 麻醉分组：患者术前准备均肌肉注射安定10 mg，A1、A2组运用经典的肌间沟法，其中A1组药物配方1%利多卡因+0.375%罗哌卡因混合液20 ml，A2组药物配方1%利多卡因+0.375%左旋布比卡因混合液20 ml；B1、B2组运用肌间沟下第一肋骨上法，B1组药物配方1%利多卡因+0.375%罗哌卡因混合液20 ml，B2组药物配方1%利多卡因+0.375%左旋布比卡因混合液20 ml。
1.3 麻醉方法：A1、A2组采用经典前、中斜角之间的肌间沟法，定位肌间沟后在平C5椎体水平处进针，针尖向内、下、后方向，遇到特定异感或是抵触骨质时（C6横突）回抽无气无血时注入药物；实验组B1、B2组在前、中斜角肌之间的肌间沟内距锁骨上方1.5~2 cm处进针，进针方向与人体纵轴平行，并且向下、向后方向进针，遇到骨质即为第一肋骨，稍退针回抽无气无血时注入药物。如穿刺过程中没遇到第一肋骨时，调整针尖方向指向身体外侧，方向为向外、向下、向后遇到第一肋骨后逐渐将注射点移至肌间沟下。患者用药总量均为20 ml，注射速度5 ml・10S-1，每注射5 ml，回抽并询问患者有无不适感与患侧肢体有无麻木的异感。
1.4 观察项目：4组病例记录入室后的基础生命体征NIBP、SpO2、HR、ECG、RR并连续监测，穿刺时询问有无异感，异感放射的区域，注药时注意神志变化，并询问有无头晕、耳鸣、视物不清，注射后以无菌针头轻刺臂丛神经分支在上肢皮肤的分布，并2、3、5、7、10、15分钟以针刺法测腋神经、上臂内侧神经、前臂外侧皮神经、前臂内侧皮神经、桡神经、正中神经、尺神经的阻滞起效至无痛时间、阻滞范围，以及观察记录并发症的发生。
1.5 统计方法：用SPSS11.0统计软件分析，方差分析，两样本随机ｔ检验及计量资料用χ2检验。
2 结果
经过对4组患者的观察统计，麻醉前、后的生命体征NIBP、SpO2、ECG、HR、RR变化进行统计学分析，无明显差异；A1、A2与B1、B2同组间相同方法不同药物配方麻醉效果在起效时间、阻滞范围、并发症相比较，经统计学分析无明显差异（P>0.05）；不同组相同药物配方A1与B1、A2与B2相比较，在阻滞起效时间、阻滞范围有明显不同，但并发症上无显著差异。A1、A2组桡神经，前臂外侧皮神经、腋神经起效较快，但前臂内侧神经与尺神经起效较慢，阻滞效果较差；B1、B2组阻滞起效相对较慢，正中神经起效时间相仿，但前臂内侧神经、尺神经阻滞效果明显优于A1、A2组。4组病例均有霍纳氏综合征出现，无类似气胸、局麻药中毒、误入椎管等严重并发症发生(见表1)。
3 讨论
臂丛神经由C5~8及T1脊神经前支组成，可分锁骨上部和锁骨下部。在锁骨上部C5~8及T1脊神经前支在前、中斜角肌间隙内侧组成三支，三支神经干伴同锁骨下动脉穿过前、中斜角肌间隙，从间隙的下缘穿出，向前、下、外方向伸展，到锁骨后方第一肋骨外缘每个神经干又分成前后两股，通过第一肋骨和锁骨中点进入腋窝。从以上的解剖知识可以看出，臂丛神经在锁骨上部是呈三角形分布[1]，相对集中点是在锁骨后方的第一肋中点附近。只有在神经相对集中的地方注射药利用药物的渗透才有可能有较好的阻滞效果和较广泛的阻滞范围。因此，为了减少并发症的发生并增加解剖定位，在以肌间沟、锁骨、第一肋骨三者的结合进行定位。在锁骨上1.5~2 cm附近的肌间沟内穿刺进针，进针方向与身体纵轴平行并向下、向后，遇到骨质则是第一肋骨，稍退针回抽无血无气时注射药物；如在穿过程中没遇上第一肋骨，可以先将针尖调整为向下向后向外慢慢探寻第一肋骨，这样避免针尖向内刺破肺尖造成气胸的可能性，在遇到第一肋骨后逐渐向肌间沟下移动注射药物。
从4组的两种方法观察到，不同用药配方相同方法在效果上很相似，A1与A2，B1与B2在阻滞范围与阻滞无痛时间上无统计学意义，说明方法是主要的；肌间沟法与肌间沟下第一肋骨上相比较，两种方法的不同，相同药物配方的起效至无痛时间与阻滞范围有明显统计学差异，第二种方法肌间沟下第一肋骨上麻醉效果明显优于第一种肌间沟法，主要是因为第二种方法完全是依据臂丛神经的分布、解剖走向来定位，在臂丛神经丛相对比较集中的位置注射药物，这样可以充分利用药物的渗透、浸润作用达到比较确切、完善的麻醉效果；并且第二种方法以肌间沟定位进针，定位简单进针向下向后，更加远离肺尖部和锁骨上动脉，这样并发症发生的可能性更小；通过肌间沟、锁骨、第一肋骨三者进行定位注射点，安全度高，并发症少，容易掌握，麻醉效果满意。在操作方面仍要具备一定临床经验。
参考文献：
[1] 陈增保，徐 晓，郭影靓，等.臂丛神经的解剖教学特点[J].中山大学学报，2007，27(9)：117.
收稿日期：2008-04-02
