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文章编号：1009-5519（2008）16-2485-02 中图分类号：R26 文献标识码：B 我院2003年3月~2007年10月采用中西医结合保守治疗腰椎间盘突出症(PLID) 283例，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1．1 研究对象：2003年3月~2007年10月我院骨科住院患者283例，并经X线断层扫描(CT)或核磁共振(MRI)证实。男153例，女130例，年龄38～82 岁，平均（63.0±5.9）岁。病程1周~10年，平均4．6年。L4~5 138例，L5~S1 71例，L4~5合并L5~S1 42例，同时合并有椎管狭窄32例。
1．2 选择标准：病程较短的非巨大型和极外侧型PLID不合并腰椎狭窄，黄韧带肥厚，侧隐窝狭窄，腰椎滑脱者。以及脱出型、游离型腰椎间盘突出未造成明显狭窄者[1]。
1.3 方法
1.3.1 绝对卧床休息：大多数有腰腿痛的患者在急性发作期必须绝对卧硬板床，时间应达到2周，直至症状缓解甚至消失为止。
1.3.2 牵引治疗：采用HLS-IV.R型智能化三维推拿牵引床进行屈曲旋转快速牵引治疗。牵引的距离、角度、旋角根据患者的性别、年龄、病情而异。牵引后患者平卧于硬板床上，腰部腰围制动，卧床5~7天。若需再次牵引者于1周后进行。
1.3.3 推拿理疗针灸治疗：按中医辨证取穴及理筋手法施治，以促进腰部血液循环，解除局部肌肉痉挛，减轻水肿程度，松解组织粘连，纠正腰椎小关节紊乱，以达到疏通经络、活血止痛的作用。
1.3.4 中医辨证施治：按中医辨证分型施治，遵循“寒者热之”、“热者寒之”、“虚者补之”、“实者泻之”的治疗原则。风寒湿痹证者祛风除湿、舒筋通络、散寒止痛; 气滞血淤证者活血祛淤，行气通络止痛;病久肾虚分别予温补肾阳或滋补肾阴。治疗时根据具体症状随症加减。
1.3.5 西药治疗：急性期由于神经根水肿、充血炎性反应而引起剧烈疼痛时，可予20%甘露醇250 ml+地塞米松注射液5~10 mg；5%GS或0.9%NS+丹参注射液30ml静脉滴注，每天1次，3~5天，同时予口服非甾体类消炎止痛药等。
1.3.6 骶管或硬脊膜外腔阻滞疗法：将地塞米松注射液10~20 mg、2%利多卡因注射液5 ml、维生素B1注射液100 mg、维生素B12注射液500 μg，用生理盐水稀释后注入骶管或硬脊膜外腔，5~7天1次，3次为1个疗程。
1.3.7 动静结合，积极进行腰背肌功能锻炼：急性发作期疼痛症状明显时必须绝对卧硬板床休息，以减轻腰椎间盘内的压力;症状缓解后积极进行腰背肌功能锻炼，以提高腰背肌肉张力，改变和纠正异常力线，增强韧带弹性，活动椎间关节，维持脊柱正常形态。可采用三点支撑法、五点支撑法、鱼跃式功能锻炼。
1.3.8 疗效评定标准：采用中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》中腰椎间盘突出症疗效评定标准：(1)治愈:腰腿痛消失，直腿抬高70度以上，能恢复原工作;(2)好转:腰腿痛减轻，腰部活动功能改善；(3)未愈：症状、体征无改善[2]。
2 结果
283例中治愈178例，好转99例，无效6例，总有效率97. 89%。各部位疗效见表1。
3 讨论
PLID系由于腰椎间盘纤维环退变或外伤发生裂隙，在外力作用下，使髓核等间盘组织向后或后外方膨出或突出，刺激、压迫脊髓神经根，进一步导致神经根炎症、神经根营养障碍和传导性损害，出现腰痛、坐骨神经痛，甚至明显的神经功能障碍的一种疾病[3]。目前的保守疗法以卧床休息、牵引手法、针灸治疗、药物治疗、综合疗法与康复护理等为主。
患者卧床休息，腰下适度加垫支撑，短期限制活动，一方面可减小脊柱纵向压力，有助于损伤组织的修复;另一方面，能增加脊柱腰段的生理曲度，使椎体后缘张开，减小椎间盘内压力及椎体后缘张力，有助于突出椎间盘的弹性回缩与修复，增加脊柱稳定性，从而起到巩固和提高临床疗效的作用。另外，卧床休息还可使硬膜囊神经根受到机械性压迫，是PLID的根本病理机制。牵引是LIDH最基本的治疗方法，它可以增宽病变椎间隙，减轻神经根受压，缓解症状，故常在牵引的状态下施以手法。手法治疗LIDH的作用机制[4]：(1)促进炎症递质和炎症细胞的吸收。(2)恢复神经根受压无症状病理代偿状态。(3)纠正小关节紊乱。(4)调整腰神经通道，松解神经根粘连。(5)松解肌痉挛。(6)镇痛及提高组织痛阈。(7)促进椎间盘破裂、吸收。
骶管或硬脊膜外腔阻滞疗法是将药物直接注射到疼痛部位，其作用机制是阻断疼痛传导、减轻局部水肿、促进炎症吸收等。同时还可借助注入药物及其混合液的压力，分离粘连组织。笔者认为操作时要注意以下几点：（1）局部皮肤严格消毒。（2）严格控制局部麻醉药的用量。（3）防止将药物注入脊髓内或血管内。（4）骶管给药的一般原则为突出部位越低注入药液量越少，突出部位越高注入药液量越多。（5）注射完毕后嘱患者注意休息，密切观察其反应。（6）此疗法对合并有严重贫血、高血压、心衰等患者慎用。甘露醇除有强力的组织间隙脱水作用外，还是一种自由基清除剂。地塞米松能减轻神经根压迫引起的水肿，消除无菌性炎症，有利于神经功能的恢复。
PLID患者的康复护理主要强调动静结合。短期卧床有助于患病节段的修复，增加脊柱的内源性稳定因素;适度功能锻炼既可避免卧床过久引起的关节囊挛缩及关节僵硬疼痛，又能促进受累神经及其他组织的功能恢复，增强与脊椎相关联的肌肉韧带的协调性和柔韧性。治疗腰椎间盘突出症的关键是解除压力和维持平衡，两者相辅相成。平时要注意站、坐、行和劳动姿势，使椎间盘所受压力最小。从而恢复脊椎最佳力学动态平衡，达到稳定脊柱、促进康复、预防发病的目的。PLID患者在康复中往往表现有不同程度的腰腿疼痛，影响日常生活及工作。临床康复护理工作的重点要从单纯的生活护理转移到对患者进行心理护理和康复训练指导的练习上,这对消除本病的诱发因素、缩短病程、避免手术治疗、降低复发率起到了重要的作用。
本组6例无效病例主要原因：(1)病程长,治疗时间短，患者不配合。(2)多节段突出伴有其它脊椎退行性改变，腰椎失稳。(3)年龄较大，同时合并其它疾病，不能耐受该疗法。
PLID的保守治疗对提高疗效、缩短病程起了非常重要的作用,虽然中药、手法、牵引等中医治疗措施仍占较大比例,但各种治疗方法的联合应用已逐渐成为一种趋势。保守治疗以针对性强、操作较安全、简单、价格低廉等特点而被广大患者所接受，适宜临床推广。
参考文献：
[1] 于 泉，潘志军.腰椎间盘突出症保守治疗[J].中国骨伤,2003,16(4)：252.
[2] 缪心朗.腰椎间盘突出症保守治疗380例临床观察[J].浙江中西医结合杂志，2007，17（2）：98.
[3] 覃兴乐.腰椎间盘突出症保守治疗进展[J].浙江中西医结合杂志,2007，17（7）：461.
[4] 曾 亮，潘宗奇.腰椎间盘突出症的保守治疗[J].骨科诊疗新进展,2005,19（7）：45.
收稿日期：2008-03-26
