【www.zhangdahai.com--医生个人工作总结】
【摘要】目的：探讨发生脐带脱垂影响新生儿预后的相关因素，寻找更好的预防措施和治疗方法，减少围生儿死亡。方法：回顾性分析我院收治的31例脐带脱垂病例。分别对以下5种情况新生儿的预后进行统计学分析:（1）胎位异常与头位者脐带脱垂者；（2）发现脐带脱垂时有无胎儿窘迫；（3）人工破膜与自然破膜后脐带脱垂；（4）紧急剖宫产与阴道助产娩出胎儿；（5）娩出胎儿时间长短。结果：上述１、２、５种情况新生儿预后差异有统计学意义，Ｐ＜0.05；３、４两种情况新生儿预后差异无统计学意义，Ｐ＞0.05。结论：胎位异常者发生脐带脱垂新生儿预后较头位差；发现脐带脱垂时已存在胎儿窘迫比无胎儿窘迫的新生儿预后差；脐带脱垂后娩出胎儿时间≥10分钟者较＜10分钟者新生儿预后差；人工破膜与自然破膜后脐带脱垂新生儿预后无明显差异；不同分娩方式新生儿预后无明显差异。说明胎位异常与脐带脱垂时是否出现胎儿窘迫以及娩出胎儿时间长短是影响新生儿预后的因素，是否自然破膜及两种分娩方式对新生儿预后影响不大。
【关键词】脐带脱垂；原因；新生儿预后；预防；治疗
文章编号：1009-5519（2008）13-1969-03 中图分类号：R5 文献标识码：A
脐带脱垂是一种发生率低但严重威胁胎儿生命的产科急症 ，一旦发生，围生儿死亡率极高，故预防胜于治疗。一旦发生，如能及时发现和恰当处理则可降低围生儿死亡率。现回顾分析我院31例脐带脱垂临床资料，以探讨脐带脱垂预防和应急处理以减少围产儿死亡率。
１ 资料与方法
１.１ 资料来源：１９９５年１月～２００７年１２月我院共分娩２２ ０９９例，孕周≥２８周以上发生脐带脱垂31例，发生率0.14%；孕周30+2～40+2周，其中＜34周7例，≥34周24例。胎儿体重1.5～4.25 kg，其中＜２.５ kg ９例。新生儿结局：出生后１分钟Apgar’s评分０～３分１４例（包括死产３例，另死胎２例，新生儿重度窒息９例）；Apgar’ｓ评分４～７分５例；Apgar’s评分＞７分１２例。围生儿死亡率达16.13％。孕妇年龄19～36岁；初产妇12例，经产妇19例；有建册且产检＞２次为正规产检者共7例，产检≤２次的为未正规产检者共24例。合并胎位异常１９例，其中横位8例，臀位11例；头位12例；合并胎膜早破20例，人工破膜8例，未破膜脐带先露3例均在人工破膜前发现。脐带脱垂２７例，脐带隐性脱垂１例；脐带先露３例。产前有胎儿窘迫１８例，无胎儿窘迫１３例。胎儿娩出胎儿时间≥10分钟者１４例，＜10分钟１５例。分娩方式：宫口开全的胎儿存活的行臀牵引９例，内倒转+臀牵引１例；宫口未开全者，在产房局麻或局麻加强化下行剖宫产，共１９例。胎位异常与头位，产前有或无胎窘，人工破膜与自然破膜，两种分娩方式，及娩出时间不同新生儿的预后对比分别见表１~５。
１.２ 诊断标准：脐带脱垂按其程度不同可分为3类：（1）脐带隐性脱垂：脐带位于先露一侧与骨盆之间，一般胎膜均未破；（2）脐带先露：或称脐带前置，是指胎膜未破而脐带位于先露前方；（3）完全（或显性）脐带脱垂：胎膜已破，脐带进一步脱出于先露之下，经宫颈进入阴道内，甚至显露于阴道外口。胎位异常是指明显区别于头位的横位和臀位。低Apgar’s评分是指Apgar’s评分0~3分，包括新生儿重度窒息、死产、死胎。
１.３ 统计学处理：本文数据表1~５均用χ2检验的确切概率法检验。
２ 结果
２.１ 发生脐带脱垂中不同胎方位新生儿Apgar’s评分对比：见表1。Ｐ=0.024，即Ｐ＜0.05， 两者新生儿的预后差异有显著性。臀位或横位的新生儿低Apgar’s评分的比例高，即死产、死胎，新生儿重度窒息的总发生率高，新生儿预后差。
２.２ 发现脐带脱垂时有无存在胎儿窘迫新生儿娩出后Apgar’s评分对比：见表2。
Ｐ=0.021，即Ｐ＜0.05，两者新生儿的预后差异有显著性。产前有胎儿窘迫的新生儿娩出后低Apgar’s评分的比例明显高于产前无胎儿窘迫者，新生儿的预后差。
２.３ 人工破膜与自然破膜后发生脐带脱垂的新生儿Apgar"s评分的比较见表3。其中３例未破膜发现脐带先露者算在人工破膜里。Ｐ=0.275，J即Ｐ＞0.05，两者新生儿的预后差异无显著性，人工破膜与自然破膜新生儿的预后无明显差别。
其中死胎２例未算入阴道助产中Ｐ=0.106，即Ｐ＞0.05， 两种分娩方式新生儿的预后差异无显著性。
２.５ 发现脐带脱垂至胎儿娩出时间长短新生儿Apgar’s评分的比较：见表5。
其中2例死胎未算在讨论范围，Ｐ=0.003，即Ｐ＜0.05， 胎儿娩出时间≥1０分钟比＜1０分钟者新生儿低Apgar’s评分比例差异有显著性。前者明显高于后者，说明娩出胎儿时间＜1０分钟者新生儿预后较好。
３ 讨论
３.１ 该资料显示脐带脱垂者，胎位异常、发现脐带脱垂已存在胎儿窘迫、脐带脱垂后娩出胎儿的时间长均明显影响新生儿预后，而新生儿预后与是否人工破膜及不同的分娩方式关系不大。
３.２ 脐带脱垂的围生儿死亡率高，一旦发生，抢救成功率不高，故预防胜于治疗。要特别重视胎位异常孕产妇的管理，重视并做好孕期健康宣教，让胎位异常的孕妇重视并积极配合医生、遵从医嘱，尽量避免脐带脱垂的发生。开设孕妇学校，进行孕前、孕早期、孕中期、孕晚期、分娩期等健康教育。让孕妇了解孕期B超检查的重要性，了解胎位异常有发生胎膜早破、脐带脱垂、胎死宫内等危害，了解产兆、胎膜早破的表现及应急处理。孕期注意预防、治疗阴道炎，预防胎膜早破。强调孕晚期注意休息，减少使用腹压，禁性生活；对孕晚期为骨盆狭窄、骨盆畸形、胎头高浮、羊水过多列入高危妊娠管理，定期追踪；对不正规产检者抓住时机宣教，强调定期产检和住院待产、住院分娩的重要性。凡是胎位异常者，提倡提前住院待产；无论在家里还是在医院里，一旦发生胎膜早破，马上卧床并抬高臀部，并尽快通知医务人员处理。做好胎位异常孕产妇的管理，减少胎位异常者发生胎膜早破，是预防脐带脱垂发生的一项重要措施。
３.３ 以上研究资料显示，发生脐带脱垂当合并胎儿窘迫时，新生儿预后可能较差。脐带脱垂时因脐带受压出现胎儿窘迫，如果在医院外一旦发生脐带脱垂，如果脐带受压，胎儿循环受阻超过7~8分钟，可导致胎死宫内。若此时再到医院，可能因脐带受压时间过长，出现胎儿窘迫或胎死宫内，新生儿重度窒息或死产发生率高，围生儿死亡率高。预防措施是：（１）如有临产先兆及时如院待产。（２）胎膜早破或脐带脱垂，应卧床并抬高臀部，以防止脐带脱出或减轻脱出的脐带受压，减轻胎儿缺氧，同时尽快通知医院救护车接诊。如果在医院内发生脐带脱垂，马上嘱产妇卧床并抬高臀部，检查者如发现脐带有搏动，应一手置于阴道内持续上推先露，缓解脐带受压，减轻胎儿缺氧，并即在产房紧急行剖宫产取出胎儿；如宫口开全，胎儿不大，估计阴道分娩阻力不大，可即行阴道助产术尽快娩出胎儿。及早发现脐带脱垂或脐带先露和隐性脐带脱垂，能在出现胎儿窘迫之前及时处理，新生儿预后较好。医生要给产妇实行人工破膜时，首先要了解产妇有无高危因素，以做好预防措施或选择适当的时机破膜；在人工破膜阴查时仔细探查有无脐带先露和隐性脐带脱垂，以便及时处理，在出现胎儿窘迫之前娩出胎儿，新生儿预后较好。产时密切监护有无脐带脱垂征象，临产后，应行胎心监护，产时可使用胎儿监护仪，并可用B型超声检查，有助于判定脐带位置，用阴道探头显示会更清晰。若胎膜未破，于胎动、宫缩后胎心率突然变慢，改变体位、上推先露及抬高臀部后迅速恢复者，应考虑有脐带隐性脱垂的可能。若已破膜更应警惕。一旦胎心率出现异常时，应立即作阴道检查。
３.４ 研究表明，人工破膜后发生脐带脱垂新生儿的预后并不比自然破膜的好，故不要认为在医院里行人工破膜发生脐带脱垂的危险性低，不要忽视人工破膜有发生脐带脱垂风险，要掌握好人工破膜指征，防止无指征的人工破膜发生脐带脱垂引起的纠纷出现。
３.５ 研究结果提示，发生脐带脱垂，不同分娩方式新生儿预后无明显影响，而取决于胎儿娩出时间。胎儿娩出时间＜1０分钟者，新生儿低Apgar’s评分占的比例明显小于≥1０分钟者。确诊脐带脱垂，应立即解除先露部对脐带的压迫，迅速结束分娩。胎心尚存在，或虽有变异而未完全消失，或刚突然消失者，表示胎儿尚存活，应在数分钟内娩出胎儿。若宫颈未完全扩张，应立即就地在局麻或局麻+强化下行剖宫产术。在准备期间，产妇应采取头低臀高位，检查者自发现脐带脱垂始持续用手上推胎先露解除脐带受压，其他医生协助做好术前准备，要求在3~5分钟内娩出胎儿。同时请儿科医生在场准备好新生儿抢救。若宫口已开全，臀位能掌握臀牵引技术者，可行臀牵引术；肩先露时，能掌握内倒转技术及臀牵引术者，可立即实行，但要充分估计胎儿体重，经阴道分娩阻力大小及发生后出头困难的可能性。若为经产妇，胎儿不大，则较易实施。但臀牵引和内倒转均有可能加重缺氧，实施臀牵引术或内倒转术无把握者，尤其是初产妇，或胎儿较大，估计后出头较困难者，仍应行剖宫产术。
参考文献：
[１] 赵连华．脐带脱垂26例临床分析[J]．临沂医学专科学校学报，2002：3.
[２] 曹泽毅.中华妇产科学[M].第一版.北京:人民卫生出版社，2000.793.
[３] 王淑贞.实用妇产科学[M].第一版.北京:人民卫生出版社，1995.439.
[４] 凌萝达，顾美礼.难产[M].第二版.重庆:中国医药科技出版社，1999.376.
[５] 丰有吉，沈 铿.妇产科学(七年制)[M].第一版.北京:人民卫生出版社，2005.206.
收稿日期：2008-03-26
