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【摘要】脾胃学说是中医理论的重要组成部分,仲景以脾胃为本的学术思想将《内经》确立的,脾胃学说应用于临床实践,对中医脾胃学说完善起到了一定的作用,现就仲景脾胃学说辨证论治的作用进行初步的探析。笔者通过系统学习仲景脾胃学说之后受益匪浅,现将体会作如下阐述。
【关键词】脾胃学说;仲景;感悟
【中图分类号】R22 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)08-0145-02
1 辛开苦降法是治疗脾胃疾病的基本方法
辛开苦降法首见于《伤寒杂病论》以半夏泻心汤为代表的一系列方剂中。一般认为,辛开苦降法仅用于脾胃疾病的寒热错杂证, 而通过学习仲景脾胃学说后, 笔者认为辛开苦降法可用于治疗多种脾胃疾病。因为从脾胃的生理特点来看,脾胃相表里,二者同居中焦,职司受纳运化,升清降浊,化生营血,营养全身之功,故皆有“后天之本”之称。脾为阴土,其性喜燥而恶湿,主升,赖阳以煦之;胃为阳土,其性喜润而恶燥,主降,须阴以和之。脾升则水谷之精气得以输布,胃降则水谷之糟粕得以下行,故脾胃相合,升降相应,燥湿相济,相反而相成,共同维持人体正常的消化吸收功能。从脾胃的病理变化来看,《素问•阴阳应象大论》曰:“阳胜则热,阴胜则寒。”脾病多因阳气不足,阴气有余,寒证多见;胃病多见阴液不足,阳气有余,热证居多。这种寒热病机说明热则气盛,消谷善饥;寒则气衰,运化无能。故《灵枢•师传篇》指出:“胃中热则消谷,令人悬心善饥。”《素问•脏气法时论》亦明确提出“脾病,虚则腹满肠鸣,飧泄,食不化”。脾胃升降功能一旦失常,则诸证变生。脾气不升,影响胃之受纳和降,而见纳呆脘腹胀满;若胃气不降,则影响脾之升清和运化,发生腹胀泄泻等症。脾胃为气机升降之枢纽,脾胃升降失调,可出现气滞、气陷、气逆、气虚等诸多气机紊乱的病证。而脾胃升降失调多由湿邪困阻、寒热错杂、虚实相兼所导致。清代叶天士在《临证指南医案》中提出“微苦以清降,微辛以宣通”的论点,认为苦辛合用则“苦寒能清热除湿”,“辛通能开气泄浊”。吴瑭《温病条辨》中指出“非苦无能胜湿,非辛无能通利邪气”,“苦与辛合,能降能通”的观点,阐述了辛开苦降法的作用机理。李东垣认为脾胃有升降,但非独脾胃,人的整个机体应始终保持在清气常升、浊气常降的状态,这是李氏升清降浊理论的精华所在,其在《脾胃论》中指出:“若用辛甘之药滋胃,当升当浮,使生长之气旺,言其汗者,非正发汗也,为助阳也。”李东垣把辛开苦降法上升至调理整个机体气机的高度。总之,辛开苦降法通过顺应脾胃生理特点,祛除发病原因,调理脾胃气机,从而成为治疗脾胃疾病的基本的常用大法。常用的药物有半夏、陈皮、藿香、木香、干姜、吴茱萸、白蔻仁、丁香、生姜、黄连、黄芩、龙胆草、党参、人参、白术、大枣等。
2 生姜、大枣用于治疗脾胃疾病时并非是可有可无的药物
纵观仲景《伤寒论》与《金匮要略》二书,共载方317 首,用姜、枣者128 首,其中生姜、大枣合用者54首,单用生姜者20 首,单用大枣者54 首,而其中多数方可用于治疗脾胃疾病,可见生姜、大枣有其独特的药用价值[1]。《名医别录》指出生姜味辛、性温,归肺、脾、胃经,功效解表散寒、温中健胃止呕、化痰止咳,还可解鱼蟹及半夏、南星之毒。《药性赋》又云生姜:“味辛,性温,无毒。升也,阳也。其用有四:制半夏有解毒之功,佐大枣有厚肠之说。温经散表邪之风,益气止胃翻之哕。”《本经》指出大枣味甘、性温,归脾、胃经,功效补中益气、养血安神、缓和药性。《药性赋》又云大枣“味甘平、性温,无毒。降也,阳也。其用有二:助脉强神,大和脾胃”。明•徐彦纯在《本草发挥》中云:“姜、枣味辛甘。固能发散,而又不特专于发散之用。以脾主为胃行其津液,姜、枣之用,专行脾之津液,而和荣卫者也。”为了进一步说明生姜、大枣用于治疗脾胃疾病时并非是可有可无的药物, 现对仲景用于治疗脾胃疾病代表方中的生姜、大枣进行分析。在用于治疗卫强营弱、营卫不和的桂枝汤中,生姜辛温,既助桂枝解肌,又能温胃止呕;大枣甘平,既能益气补中,又能滋脾生津。姜枣相和还可生脾胃生发之气而和营卫。生姜可制大枣甘壅之偏, 大枣可防生姜辛散之性。姜、枣在桂枝汤中的作用说明其虽非主药,但对全方的协同作用是不能轻视的,并非是可有可无的药物。在用于治疗病似阳明的太阴寒呕,少阴吐利,厥阴头痛吐涎沫等病证的吴茱萸汤中,吴茱萸辛温,温胃疏肝散寒,降逆止呕,配以生姜增强散寒止呕的功能。其证胃受肝邪,其虚已甚,故用大枣与人参大补中气,以助生姜、吴萸止呕。在用于治疗脾胃损伤,水气泛滥的生姜泻心汤中, 重用生姜为主药, 是专为胃中有水气而设立,大枣用于补中气。在用于治疗邪在半表半里所致枢机不利的小柴胡汤中,生姜、大枣通过调和营卫,以畅达枢机,则邪去正安。总之,生姜、大枣在仲景方中并非是可有可无的药物, 相反, 正是有了姜枣二药,方能在佐使监制药性之基础上,振奋脾胃生发之气,共奏合方之奇效。
3 外邪内侵,脾胃受阻为脾病致痿的又一病因
脾主肌肉,四肢不用多责之于脾。一般认为因脾致痿乃脾胃虚弱、四肢不濡所致,《中医内科学》提到脾胃亏虚,精微不输,四肢渐不得禀水谷之气导致痿病[2]。详读伤寒,仲景之脾胃观不拘泥于此,外邪内侵、脾胃受阻同样是四肢不收、废而不用的病因。在《伤寒杂病论》中,人体疾病的发生多与外感、内伤有关,其中“阳明居中,主土也,万物所归,无所复传”(184 条),无论感受何种病邪,也不管邪在何经,均有可能传入阳明胃肠,影响太阴牌土,所以张机常以之作为疾病发生、发展、变化的依据。例如,太阳病本为外感病的初期,是人体感受外邪,正邪交争于人体浅表而出现的病证,但外邪常同时侵犯脾胃,影响脾胃的受纳、运化和升清降浊功能,因而常常会出现一些变证。如《金匮要略》所述的“身体不能自收,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧”之“风痱”证。“风痱”,历代中医文献均有记载。如《素问•热论》曰:“痱之为病也,身无痛者,四肢不收,智乱不甚,其言微,知可治。”《圣济总录》曰:“病痱而废,肉非其肉者,以身体无痛,四肢不收而无所用也。”这些记载说明,风痱之为病,以肢体不用、突然瘫痪为特征(偏瘫或截瘫),身无痛,多无意识障碍(或仅有轻微意识障碍),证属痿病范畴。《金匮要略•中风历节》中风痱的治疗方为续命汤,由麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草、川芎、杏仁组成。其基本病机,江尔逊根据《素问•太阴阳明论》“脾病而四肢不用, 何也? 岐伯曰:四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得养也。今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉”,认为风痱是由于脾胃功能忽然受阻而导致升降失调,四肢痿废不能用[3]。续命汤通过祛邪外出,调理脾胃阴阳,恢复升降之权,从而达到治疗目的。方中干姜辛温刚燥,守而能散,大具温升宣通之力;石膏辛寒柔润,质重而具沉降之性,此二药为君药,以恢复脾升胃降之功能。麻黄、桂枝、杏仁发肌表风寒之邪,祛除病因,宣畅肺气,“肺主一身之气”,肺气通畅又有助于脾胃之升降之权。当归、人参、川芎、甘草取八珍汤之意,补气活血,领麻黄、石膏等药穿筋骨,通经络,调荣卫,出肌表之邪。
4 结语
脾胃是五脏六腑中颇具特色的一对脏腑,从理论上说,它们是“后天之本”,具有重要的理论价值;从临床上说,从脾胃着手治疗疾病,更符合中医学调理之特色,具有良好的临床价值。脾胃学说是五脏中一个自成系统的学说,有重要的学术价值。仲景脾胃学说为脾胃理论的发展与完善起着承前启后的重要作用,有待进一步深入研究。
参考文献
[1] 何德昭.论“和”是张仲景学术思想的核心[J].中医药临床杂志,2006年01期
[2] 黄贵华.张仲景脾胃学说研究概况[J].广西中医学院学报,2006年04期
[3] 余国俊.中医师承实录.北京:中国中医药出版社,2006
[4] 刘志杰.《伤寒论》师承课堂实录;北京人民军医出版社,2009年.第219页
作者单位:620036 四川省眉山市东坡区崇礼中心卫生院
