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关键词 心肌梗死 误诊 急腹症�� 1 临床资料� 1.1 例1 张芹,女,59岁,突发中上腹偏左持续性刀割样痛2h,向左肩部放射伴恶心､呕吐､吐胃内容物｡既往有胃溃疡病史,门诊以溃疡病穿孔收入外科｡查体:Bp:16.8/10.5Kpa,体位自如,表情痛苦,心肺无异常,腹式呼吸消失腹肌紧张,剑突下及左下腹有明显压痛,无反跳痛,无移动性浊音,肝浊音界正常,肠鸣音减弱｡X线透视,膈下无游离气体,术前ECG检查显示下壁AMI｡此病例虽有胃溃疡病史,但并无消化性溃疡疼痛的特点,病前无不洁饮食,腹壁紧张也不呈板状硬,且无反跳痛,X线透视膈下无游离气体｡�
1.2 例2 王军,男,60岁,腹胀,腹痛伴恶心､呕吐､吐胃内容物,门诊按急性胃肠炎给予消炎､对症治疗｡病后第二天上腹胀痛逐渐加剧,气急､大汗故复诊收住入院｡既往有高血压病史,查体:Bp18.8/10.7 Kpa,高枕卧位,心浊音界向左下扩大,HR90次/分钟,节律齐,心尖部可闻及3级收缩期吹风样杂音,肺未见异常｡腹部平软,剑突下轻度压痛,肝脾未触及,肠鸣音正常｡ECG示下壁AMI｡此病例症状与急性胃类相似,但病前无饮不洁食物史｡门诊按急性胃炎处理无效,病情加重才考虑ECG检查而确诊｡
1.3 例3 王立学,男,61岁,中上腹持续性绞痛1h,伴呕吐数次就诊｡查:WBC 6×109/l N:0.79,L 0.21,血淀粉酶220U,尿淀粉酶32U,门诊以急性胰腺炎收入院,查体:T38℃Bp18.7/11kPa P:108次/分,表情痛苦,自动体位,心音低钝,律整,无病理性杂音,肺未见异常｡腹软,中上腹压痛明显,无反跳痛,肝脾未及,腹水征(一),肠鸣音亢进,ECG示下壁AMI,经复查血尿淀粉酶均正常,此病例腹痛无诱因,疼痛的部位及特点与急性胰腺炎不同,仅以血淀粉酶比正常值略高而诊断为急性胰腺炎,忽视ECG检查致误诊｡�
1.4 例4 刘丽,女,58岁,右上腹阵发性绞痛伴恶心､呕吐,既往有胆囊炎,胆结石病史,故以急性胆囊炎,胆石症收往外科,查体:T:37.5℃,Bp20/12Kpa,表情痛苦,体位自如,巩膜无黄染,心肺未见异常｡腹平软,右上腹轻压痛,Murphy征可疑阳性,肝脾未触及,肠鸣音正常,肝胆超声检查无异常｡经抗炎,利胆等治疗无效,入院第二天出现频繁早搏,ECG示下壁AMI｡此病人既往有胆囊炎,胆石症病史本次起病仅有腹痛,部位象胆囊炎,胆石症,未及时作ECG检查致误诊｡�
1.5 例5 高成,男,68岁,饭后突起中上腹阵发性绞痛伴恶心､呕吐｡查ECG正常,门诊以胃痉挛收入院,既往有高血压病史｡查体:Bp 20/12Kpa,表情痛苦,自动体位,两肺正常,心浊音界向左下扩大,HR 90次/min,律齐,心尖部可闻及2级收缩期杂音｡腹软,无压痛,肝脾未触及,肠鸣音正常,按胃痉挛治疗,病情不好转,并出现大汗､心悸､气促,不能平卧,血压下降为9.3/6.7Kpa,出现心源性休克,ECG示前壁及下壁AMI,经抢救无效死亡,此病例仅表现剑突下突发阵发性绞痛及恶心,余无异常表现,而门诊第一次ECG示正常,就先考虑了胃痉挛的诊断,经过对症治疗无效,未及检查ECG,病情发展快,出现心源性休克时才复查ECG得到确诊,贻误了治疗｡�
2 讨论�
AMI患者的典型临床表现为压榨样胸部闷痛,伴濒死感,心电图示:病理性α波,S-T段抬高,T波倒置,心肌酶增高｡但临床上有不典型病例,多以上腹部疼痛及恶心､呕吐为主要或唯一症状,特别是无心前区疼痛者易误诊｡心脏的膈面是常见的心梗部位,可出现上腹剧烈疼痛,常伴有恶心､呕吐,腹胀及休克易被误诊为胃痉挛,急性胃炎,消化性溃疡穿孔,胆道疾患,胰腺炎及肠梗阻等,其原因可能因心肌病变刺激反射性引起迷走神经对胃肠道作用的结果｡尤以下壁AMI更为多见,尤其是AMI有腹部压痛及肌紧张,甚至由于应激性粘膜的糜烂和溃疡而表现为胃肠道出血,给诊断带来困难｡本组误诊的原因是①对同症异病认识不足,缺乏全面客观的综合分析和详细的临床观察以致误诊｡②症状体征不典型而误诊本组AMI均表现为以消化道症状为主而误诊为急腹症｡③片面依赖辅助检查而误诊｡例3仅以血淀粉酶比正常值偏高就诊断为急性胰腺炎因血淀粉酶高并非胰腺炎所特有｡④未能及时做必要的辅助检查,例1 术前准备时才做ECG为AMI｡�
急性心肌梗死病死率高,其多数由于并发严重心律失常､心衰､心源性休克所致,近几年引进和发展了很多新技术的确可以起死回生,临医生应对急性心肌梗死疼痛部位变异和首发症状有足够认识,才能避免诊断思维的局限性和鉴别诊断的片面性｡对疑似急性心肌梗死的病人立即进行心电监测和心肌酶学动态性观察及时救治,有条件的情况下应早期给予开通梗死的相关的冠脉血管,紧急情况下考虑PTCA或药物的溶栓｡��
参考文献:�
[1] 陈红林.急性心肌梗死的治疗进展.2004,4(4):13.
