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文章编号：1009-5519（2008）24-3726-01 中图分类号：R5 文献标识码：B 华法林作为最古老的抗凝药，目前广泛应用于心房纤颤，机械人工瓣换瓣术后，静脉血栓性疾病（肺栓塞、深静脉血栓形成），某些特殊情况下动脉血栓栓塞性疾病的抗凝治疗。目前，药物对华法林抗凝作用的影响引起了重视，但对非药物因素关注不够。现将我院2003年1月~2007年12月5例非药物因素影响华发林抗凝作用分析如下。
1 病例介绍
例1：男，38岁。有扩张型心肌病6年，永久性房颤，长期服用华法林每天3 mg，国际标准化比（INR）维持于1.8~2.5。因双下肢水肿，尿少3周来诊。查体：Bp 100/70 mmHg，颈静脉怒张，双下肺叩诊呈浊音，呼吸音消失，心率98次/分，房颤律，腹部膨隆，肝大，肝颈征（+），双下肢水肿。肝功能正常，INR 3.8。近期，未用药及生活习惯改变。华法林减量为2.5 mg，经扩血管、利尿治疗，心衰纠正，INR下降。华法林加量为3 mg。随访半年，INR维持于1.8~2.5。
例2：男，72岁。有肺心病病史10年，永久性房颤，长期每日服用华法林2.5 mg，INR维持于1.8~2.2。因双下肢水肿进行性加重，尿少1月来诊。查体：Bp 110/70 mmHg，颈静脉怒张，双肺可闻及中等量湿性�音，心率92次/分，房颤律，腹部膨隆，肝脏剑下5 cm，右肋缘下6 cm，肝颈征(+)，腹水征(+)，双下肢膝关节以下凹陷性水肿。肝功能：谷草转氨酶256 u/L，谷丙转氨酶245 u/L，INR 4.6。追问患者，近期，未用药及生活习惯改变。停用华法林，肌注维生素K，纠正心衰，控制感染，保肝治疗2周，肝酶正常，INR恢复至2.5。给予华法林每日2.5 mg。随访半年，INR维持于1.8~2.4。
例3：男，32岁。因缩窄性心包炎，顽固性右心衰竭住院治疗。患者有永久性房颤病史7年，长期每日服用华法林3.0mg，INR维持于2.2~3.0之间，近6年长期存在大量腹水。2周内给患者共放腹水12 000 ml，腹水李凡他试验(+)，蛋白35 g/L，血浆白蛋白由32 g/L降至28 g/L。复查INR 4.2，停用华法林，给予维生素K肌注，新鲜血浆200 ml静脉滴注，补充人血白蛋白20 g，1周后，INR降至2.5，给予华法林每日3.0 mg，随访半年，INR维持于2.2~2.8。
例4：女，68岁。因永久性房颤，长期每日服用华法林3.0 mg，INR维持于2.0~2.5。体检大便常规发现真菌，无腹泻、发热等不适。每天进食大量生大蒜2周，发现皮肤瘀斑来诊。INR上升至4.2，停用华法林，停止食用大蒜，1周后INR降至2.2，再次每日服用华法林3 mg，监测半年，INR维持于2.2~2.6。
例5：女，38岁。因二尖瓣狭窄，机械瓣置换术后，长期每日服用华法林3.75 mg， INR维持于2.2~3.0。复查INR降至1.4，询问病史，近1月，因减肥每天食用大量绿叶蔬菜，华法林加量至每日6 mg，INR 2.2。恢复原进食习惯，INR上升，华法林逐渐减量至每日3.75 mg。随访半年，INR维持于2.5~3.0。
2 讨论
非药物性因素对华法林抗凝作用的影响可通过以下途径：
2.1 维生素K：华法林为间接作用的抗凝剂，通过影响维生素K在肝脏细胞合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，发挥抗凝作用。食物中维生素K摄入和吸收的波动会影响华法林的作用。绿叶蔬菜、蛋黄、猪肝、绿茶、胡萝卜、甘篮，富含维生素K，降低华法林的抗凝效果。腹泻、呕吐、食物中油脂的减少（维生素K为脂溶性维生素），维生素K吸收减少，华法林抗凝作用增强。例5是因为改变生活习惯，短期内大量摄入绿叶蔬菜，导致维生素K摄入增多，华法林抗凝作用增强。口服华法林对食用绿叶蔬菜量和品种没有特殊要求，但为了维持华法林抗凝作用稳定，患者有必要维持饮食的相对恒定。
2.2 凝血因子：充血性心力衰竭，肝功能降低，合成依赖维生素K的凝血因子功能受损，机体对华法林的敏感性增强，抗凝作用增强。发热、甲状腺功能亢进，凝血因子消耗增多，华法林抗凝作用增强。例1因充血性心力衰竭；例2因肝功能下降，华法林抗凝作用增强。
2.3 血浆蛋白：华法林在体内与血浆蛋白的结合率高达99％，而发挥抗凝作用的是游离型，凡能影响华法林于血浆蛋白结合的因素都会引起药效波动。例3缩窄性心包炎患者，长期大量腹水6年，腹水浓缩，蛋白含量增高，放腹水后蛋白丢失，游离型华法林增多，抗凝作用增强。华法林对蛋白的置换作用特别敏感，许多药物对华法林作用的影响都是通过影响其与血浆蛋白的结合，饮食因素也不例外。
2.4 细胞色素P450酶系：华法林在体内的代谢主要是通过肝脏细胞色素P450酶系，能够抑制其活性的食物均可使华法林代谢减慢，半衰期延长，抗凝作用增强，反之能诱导其活性的食物，可减弱华法林的抗凝作用。花茎甘蓝、芽甘蓝、葡萄柚汁、鳄梨，通过影响细胞色素P450酶系，增强华法林的代谢，使华法林的抗凝作用减弱。
2.5 增强抗凝作用：大蒜有抗血栓形成作用，与华法林联用可使INR增高，抗凝作用增强，例4食用大量生大蒜致华法林抗凝作用增强。
2.6 其他因素:芒果与华法林联用增强其抗凝作用，机制不明。Monterrey-Rodriguez报道[2]，13例年龄56～85岁的男性患者，分别食用芒果2天~1月，结果INR值平均增加了38％，其中2例再次食用芒果后INR值再次上升。
华法林的优越抗凝疗效，广泛的临床适应证范围，至今尚无其他药物可以替代，但其作用受多种因素影响：药物、食物、自身疾病等。长期接受华法林口服抗凝治疗的患者，应注意饮食结构，生活饮食习惯发生改变，病情变化时，增加INR监测次数，及时调整华法林给药剂量，避免不必要的出血或血栓形成。
参考文献：
[1] 姚浩洁，赵志钢，代金玉.影响华法林药效的药物和食物[J].实用心脑肺血管杂志，2006，14（3）：216
[2] Monterrey-Rodriguez J.Interaction beteen warfain and Mango fruit[J].Ann Pharcothre，2002，36(5)：940.
收稿日期：2008-06-26 修回日期：2008-09-19
