急性阑尾炎手术_10例新生儿急性阑尾炎诊治分析

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  【摘要】 目的 观察 新生儿急性阑尾炎10例诊治。方法 10例诊断新生儿急性阑尾炎均行手术切除阑尾。结果 术前4例诊断为阑尾炎,准确率为40%。10例均行手术切除阑尾,腹腔引流。病理回报:坏疽性阑尾炎4例,化脓性阑尾炎4例,单纯性阑尾炎2例。术后2例并发切口感染,无一例死亡,均治愈出院。10例术后随访6个月,未见异常。结论 新生儿若出现:①拒乳、嗜睡、发热、呕吐、腹胀、停止排气排便。②查体时腹胀严重,右下腹包块固定压痛,右侧腹壁发红。③辅助检查,腹部X线示隔下游离气体B超示右下腹包块。④腹穿可见恶臭脓汁,应高度怀疑急性阑尾炎。早期诊断、及时行阑尾切除术、腹腔引流术、合理运用抗生素、加强营养支持治疗是降低病死率、提高治愈率的关键。�
  【关键词】
  新生儿; 急性阑尾炎;诊治
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  急性阑尾炎是小儿最常见急腹症,多见于较大儿童,发病年龄多见于5~15岁,2岁以下少见,新生儿阑尾炎罕见。男性发病率多于女性。急性阑尾炎的病因与儿童阑尾呈管状的解剖特点有关,此外还与阑尾腔机械性阻塞(如异物、粪石、蛔虫阻塞)、菌血症有关。小儿阑尾炎的特点是阑尾壁薄、免役机制不健全,细菌毒里强,易发生穿孔。穿孔后由于大网膜短,经常不能将阑尾包裹,容易形成全腹膜炎,故年龄越小,病势越重。 小儿急性阑尾炎的主要症状为腹痛,腹痛开始于脐周或上腹部,经数小时后转移至右下腹。新生儿阑尾呈漏斗状,不易发生由淋巴滤泡增生或者粪石所致阑尾管腔阻塞。因此,新生儿急性阑尾炎很少见。又由于新生儿不能提供病史,其早期临床表现又非特殊性,仅有厌食、恶心、呕吐、腹泻和脱水等,发热和白细胞升高均不明显,因此术前难于早期确诊,穿孔率可高达80%,死亡率也很高。诊断时应仔细检查右下腹部压痛和腹胀等体征,并应早期手术治疗。�
  新生儿急性阑尾炎临床罕见,临床症状无特异性,我院近2年来收治新生儿急性阑尾炎10例,现报告如下。�
  1 临床资料�
  1.1 一般资料 本组共10例,其中男6例,女4例。年龄7~30 d,均足月顺产,体重3~5 kg。临床表现为拒乳4例,发热者6例,腹胀6例,嗜睡2例,均伴呕吐。查体:右下腹包块4例,腹壁红4例,右下腹均有压痛。腹部立位片示膈下有游离气体者2例,B超示右下腹包块4例。右下腹腹腔穿刺抽出恶性脓性渗出4例,血液分析和白细胞总数均>1.5×10�9以上,中性粒细胞均在0.75×10�9以上。�
  1.2 评分标准 在国外,尤其是欧洲,“评分法”诊断阑尾炎开展较多,其简便易行、不会增加诊疗费用,改良Alvarado评分系统是目前较通用的评分系统。根据患儿入院临床资料进行评分,1~4分为不典型,4~6分为疑似,7~10分为典型。评分标准见表1[1]。�
  对于无法行白细胞分类计数者,省略NEU%项目,余同Alvarado评分,总分9分,为改良Alvarado评分。�
  意义:1-4分-阑尾炎可能小;5-6分-阑尾炎可能;≥7分-阑尾炎可能极大。�
  1.3 结果 术前4例诊断为阑尾炎,准确率为40%。10例均行手术切除阑尾,腹腔引流。病理回报:坏疽性阑尾炎4例,化脓性阑尾炎4例,单纯性阑尾炎2例。术后2例并发切口感染,无一例死亡,均治愈出院。10例术后随访6个月,未见异常。�
  2 讨论�
  2.1 病因及发病率 阑尾炎是外科常见病,是最常见的急腹症。新生儿急性阑尾炎临床发病率不高,仅占整个阑尾炎的0.04%, 但病死率高达50%~80%[2]。由于新生儿阑尾呈漏斗状,基底宽大,长度相对较短,一般长度为2.5~3.5 cm,且新生儿常以奶汁为主,取平卧位,含有致病菌的食糜不能藏于阑尾腔内,因而新生儿不易发生急性炎性反应;但新生儿阑尾壁薄,滤泡增殖不明显,大网发育不良,包裹能力差,一旦发病,极易发生阑尾穿孔、腹膜炎,如延误治疗,极易出现腹腔脓肿、粘连性肠梗阻[3]。�
  2.2 临床表现 小儿阑尾炎是儿科最常见的外科急腹症,该病在儿童的特点就是病变发展快,症状不典型。阑尾炎典型表现为转移性右下腹痛,右下腹麦氏点压痛等,但新生儿不能明确表达,查体不配合,腹部肌肉薄弱,因而肌紧张不明显。本文报道10例新生儿中,临床症状均无特异性,术前很难正确诊断。本组病例1,以“新生儿肺炎”入院,治疗中出现嗜睡、腹胀,查体右下腹压痛,腹壁发红;右下腹穿刺,抽出有臭味脓汁,血液分析和白细胞总数1.5×10�9,中性粒细胞0.75×10�9。术中见阑尾充血表面脓苔,阑尾切除术后正常。本组病例2,以消化道穿孔入院,术中见阑尾穿孔。本组病例3,以肠梗阻入院,发热、腹胀、排气少,查体,腹部膨隆,右下腹包块、伴压痛,腹片可见液气平面,术中见阑尾穿孔,粘连性肠梗阻,行阑尾切除术,复腹腔引流,治愈出院。由于新生儿症状不典型,易误诊为腹部包块、腹膜炎、消化道穿孔、肠梗阻等。�
  另外,本组1 例,以“先天性巨结肠”入院,经钡灌肠及经肛门取直肠黏膜病理确诊,治疗过程中出现发热,右下腹包块,急诊行剖腹探查术,术中见阑尾穿孔,行阑尾切除,结肠造瘘术,半年后行SOVA式巨结肠根治术,治愈出院。术后括肛,随访半年正常。吴荣德等认为[4],新生儿阑尾炎常和其他疾病有关联,如先天性巨结肠、肾积水等,更易发生穿孔,可能是由于结肠扩张引起阑尾腔压力增大发病。�
  2.3 辅助检查及诊断 B超近年来广泛的应用于阑尾炎的诊断和鉴别,有文献报道:在经验丰富的B超专家手中,诊断的正确率可达90%以上。但对于不同位置阑尾炎诊断率不同,如果阑尾位于回肠前位、盆位B超诊断率相对较高,而其他位置诊断率相对较低,阑尾位于回肠后位、盲肠后位可能出现B超的假阴性。�
  CT及核素检查虽然从文献上看似乎是有效手段[5-7],但排除其放射性不说,广泛地开展现在几乎是不现实的,仍存有争议。有人认为改良的Alvarado评分系统是决定急性阑尾炎临床处理方案的一种极有价值的工具[8],过分积极手术不正确,但延误治疗危害更大。�
  2.4 误诊原因分析和体会 新生儿若出现[9]:①拒乳、嗜睡、发热、呕吐、腹胀、停止排气排便。②查体时腹胀严重,右下腹包块固定压痛,右侧腹壁发红。③辅助检查,腹部X线示隔下游离气体B超示右下腹包块。④腹穿可见恶臭脓汁,应高度怀疑急性阑尾炎。早期诊断、及时行阑尾切除术、腹腔引流术、合理运用抗生素、加强营养支持治疗是降低病死率、提高治愈率的关键[10]。�
  参 考 文 献�
  [1] 宋炜强,赵海腾,陈其民,吴晔明. 改良Alvarado评分系统与小儿阑尾炎术后病理的相关分析,中华小儿外科杂志,2004,25(02):110-111.�
  [2] 杨臻. 新生儿气腹症病因及预后分析,中国实用医药,2010,05(36):74-75.�
  [3] 张华,陈聪德,赵一鸣,李仲荣. 新生儿气腹症病因及预后相关因素分析,小儿急救医学,2005,12(06):498-499.�
  [4] 王晴. 新生儿气腹症38例临床分析,中国小儿急救医学,2010,17(03):266-267.�
  [5] 裴凤选. 新生儿气腹的临床、X线诊断(附15例分析),医学影像学杂志,2006,16(06):650-651.�
  [6] 王媛,马民玉. 全凭静脉麻醉在新生儿腹腔镜手术中的应用,中原医刊,2006,33(01):7-8.�
  [7] Srinualnad S, Udompunturak S. Extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy: early experience in Thailand,Asian Journal of Surgery,2007,4.�
  [8] Vargas JV, Vlassov D, Colman D, Brioschi ML. A thermodynamic model to predict the thermal response of living beings during pneumoperitoneum procedures,Journal of Medical Engineering & Technology,2005,2.�
  [9] 余彦亮,张小兰,杨勇,郭志芬. 新生儿急性化脓性阑尾炎合并穿孔一例,中国新生儿科杂志,2010,25(05):281.�
  [10] 余世耀,施诚仁,潘伟华,等.儿童急性阑尾炎若干临床问题20年回顾分析.中华小儿外科杂志,2004,25(2):112-115.

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